PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RINGINARUM

UPTD PUSKESMAS RINGINARUM Alamat : Jalan Tejoarum No. 1 Ringinarum - Kendal 51356.
Alamat : Jalan Tejoarum No. 1 Ringinarum - Kendal 51356. Telepon (0294) 3641105
Telepon (0294) 3641105

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Orang tua / Suami / Istri / Anak dari penderita bernama
Yang bertanda tangan dibawah ini, Orang / tua Suami / Istri / Anak dari penderita bernama :
:
Nama :
Nama : Umur :
Umur : Alamat : RT. RW Desa
Alamat : RT. RW Desa Kecamatan Kab :
Kecamatan Kab :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus yang dilakukan berupa :
yang dilakukan berupa :

Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas, setelah
mendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya. Dan tidak akan
menuntut apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.
Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas, setelah
mendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya. Dan tidak akan
menuntut apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Ringinarum, ...............................
Ringinarum, ............................... Pelaksana Tindakan Medis Yang Membuat Pernyataan
Pelaksana Tindakan Medis Yang Membuat Pernyataan

______________________ ______________________
______________________ ______________________

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RINGINARUM
Alamat : Jalan Tejoarum No. 1 Ringinarum - Kendal 51356.
Telepon (0294) 3641105

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KLINIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :

2. Wali
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan sebagai : dari pasien

Setelah mendapat penjelasan mengenai penyakit dan tindakan yang akan dilakukan
terhadap pasien dan memahami tujuan, sifat dan perlunya tindakan tersebut dengan segala akibat
samping yang mungkin terjadi akibat tindakan klinis maupun yang berkaitan dengan penyakitnya,
dengan ini memberikan : SETUJU / MENOLAK
untuk dilakukan tindakan klinis ( diagnostik/terapeutik ) terhadap diri saya atau pasien tersebut
diatas berupa

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan rasa tanggung jawab dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Ringinarum, ...................................
Dokter / Pelaksana Saksi : yang membuat pernyataan

1.

2.
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KLINIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Umur :
Alamat :

Setelah mendapat penjelasan mengenai penyakit dan tindakan yang akan dilakukan
terhadap saya dan memahami tujuan, sifat dan perlunya tindakan tersebut dengan segala akibat
samping yang mungkin terjadi akibat tindakan klinis maupun yang berkaitan dengan penyakitnya,
dengan ini saya SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan klinis ( diagnostik/terapeutik )
terhadap diri saya berupa

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan rasa tanggung jawab dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Ringinarum, ...................................
Dokter / Pelaksana Saksi : yang membuat pernyataan

1.

2.
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RINGINARUM
Alamat : Jalan Tejoarum No. 1 Ringinarum - Kendal 51356.
Telepon (0294) 3641105

MONITORING RUJUKAN PASIEN

Nama : Tgl. Lahir :

No RM : Alamat :

MONITORING
Tgl Jam TTD
KU TD N S RR DJJ HIS VT KET