KEMENTRIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS BDRS (Bank

Jl. Kampus Limau Manis, No. 1 Padang, Sumatra Barat. 25163 Darah Rumah
Telp. (0751) 71303,71181, 71181, 71175, 71187 fax: (0751) 71303, Sakit)
71085
http://www.rsp.unand.ac.id Email : mail@rsp.unand.ac.id

INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memberikan persetujuan untuk dilakukan
transfusi darah kepada saya/anak/suami/istri/orang tua/keluarga saya.

Saya telah mendengarkan penjelasan yang diterangkan oleh dokter yang akan melakukan
tindakan kepada saya dan saya telah mengetahui dengan jelas tentang tujuan, cara dan
efek samping yang mungkin dapat terjadi selama dan setelah tindakan ini.

Demikian persetujuan ini saya berikan, tanpa paksaan dan tidak ada tuntutan di
kemudian hari terhadap tindakan tersebut.

Nama Pasien :

No MR :

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Yang memberikan persetujuan

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Hubungan dengan pasien :

Padang,

Yang memberikan penjelasan Yang memberikan persetujuan

Tanda tangan :……………… ……………………

Nama :……………… ……………………

Saksi 1 Saksi 2

Tanda Tangan :……………… …………………….

Nama :……………… …………………….