DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

Nama petugas : Unit layanan : Tanggal :
No Perilaku Drg. Leni dr. Rasmini dr. Prabarani
kriteria Penilaian Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak
kadang pernah kadang pernah kadang pernah
1 Santun 1. Senyum
2. Salam
3. Sapa
4. Sopan
5. Santun
2 Empati 6. Peduli dengan keluhan pasien
7. Bekerja sesuai prosedur
3 Harmonis 8. Menjalin kerja sama antar rekan
9. Selalu koordinasi dalam pekerjaan
4 Apresiatif 10. Mau memberi apresiasi antar rekan
11. Menjadi panutan dan contoh yang baik
a. Selalu masuk kerja
b. Tidak pernah ijin
c. Selalu ijin jika meninggalkan meja kerja
d. Bekerja dengan program yang jelas
e. Pulang tepat waktu
f. Bertanggungjawab dalam pekerjaannya
g. Menyelesaikan laporan bulanan tepat waktu
h. Memakai seragam dengan atribut lengkap
5 Tehnologi 12. Mampu entri data ke simpus, pispk
 dan 13. Melengkapi dokumentasi tiap selesai pelayanan
informasi
6 Inovatif 14. Mampu meyelesaikan permasahan kesehatan dengan
tepat
15. Mempunyai ide yang baik dalam mengatasi masalah

dr. Marta sajianto Sandi Saputro, S.Kom Nur Azizah, Amd.Keb Waryati
No
Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak
kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
a
b
c
d
e
f
g
h
12
13
14
15
 Nur Sofi F, Amd.Keb Dian Setianingsih, AMK Sus Styaningsih Nurbadritussolicha, AMKG Dwi Hariyanti,AMAK
No Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak
kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
a
b
c
d
e
f
g
h
12
13
14
15

Rizqika Asriani P, S Kep,.Ns Emi Amaliyah Mulyasih, Amd.Keb Susilowati, Amd.Keb Nurul indah KS, Amd.Keb
No Selalu Kadang Tidak Selal Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak
kadang pernah u kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
a
b
c
d
e
f
g
h
12
13
14
15

Rohimah, A.Md Srati Purwaningrum, S.Gz Khatarina Herbani, AMK Mustakhiroh, AMK Nurdhiana Rahmawati, AMK
No Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak
kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
a
b
c
d
e
f
g
h
12
13
14
15

Sholehatun Asih, AMK Sabar Iman, AMK Ririn Endah S, Amd.Keb Kristina Lindayanti, S.ST Fikih Pakarwati, Amd.Keb
No Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak
kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
a
b
c
d
e
f
g
h
12
13
14
15

Nurohmah, Amd.Keb Risa Purnamawati,Amd.Keb Dewi Febriyanti, Amd.Keb Dewi Sartika, Amd.Keb Isti Ulul Azmi, Amd.Keb
No Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak
kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
a
b
c
d
e
f
g
h
12
13
14
15

Rini Astuti, AMK Nizar Arfani, Amd.Kep Mirsa Rina Damyanti, A.Md,.Far Rizamdhani, S.Far.,Apt Dhona Dinar R, A.Md,Keb
No Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak
kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
a
b
c
d
e
f
g
h
12
13
14
15

Susworo
No Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak Selalu Kadang Tidak
kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah kadang pernah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
a
b
c
d
e
f
g
h
12
13
14
15