ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.T DENGAN CHEFALGIA DI RUANG PLAMBOYAN

OUBK RSUD SYAMSUDIN., SH KOTA SUKABUMI

(Disusun Untuk Memenuhi Tugas PKK Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah
II)
Dosen Pembimbing Akademik :
Nunung Liawati, S.Kep. Ns, M.Kep

Disusun Oleh :

Triana Agung Nugraha

32722001D21105
Kelompok I B

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.T DENGAN CHEFALGIA DI RUANG PLAMBOYAN
OUBK RSUD SYAMSUDIN., SH KOTA SUKABUMI

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rancakadu, Cibeureum Kota Sukabumi
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : R00335116
Diagnosa Medis : Chelfagia Susp. Stroke Infark
Tanggal Masuk : 11 Desember 2023

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. E
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Supir
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Rancakadu, Cibeureum Kota Sukabumi

3. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluarga klien mengatakan klien pada hari senin 11 Desember 2023
saat dirumah mengalami sakit kepala pada bagian kiri, klien juga sulit
untuk menelan makanan sehingga tidak nafsu makan. Keluarga klien
melakukan membawa klien ke Rumah Sakit Syamsudin di ruang
Instalasi Gawat Darurat dan dipindahkan ke ruang Plamboyan.

4. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI

Nyeri pada bagian kepala sebelah kiri dan kesulitan untuk menelan
 5. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (PQRST)
Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala bagian kiri dengan skala 4
( 0-10 ), nyeri seperti di remas-remas. Selain nyeri klien juga sakit pada
tenggorokan sehingga sulit untuk menelan. Nyeri dirasakan ketika
klien beraktivitas serta makan. Nyeri mereda ketika klien istirahat dan
meminum obat. .

6. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatatakan pada saat sehat tidak menjaga kesehatannya, klien
mengatakan pernah merokok. Klien mengatakan mempunyai penyakit
riwayat darah tinggi dan hipertensi, klien juga tidak mempunyai alergi
dan penyakit penyerta seperti (Diabetes).
7. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan dikeluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti (Diabetes, stroke dll). Dan keluarga tidak ada yg
mempunyai sakit seperti klien.

1. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Sebelum Sakit Saat Sakit Keluhan

No ADL
(Di Rumah) (Di RS)
1 NUTRISI Dipasangkan
MAKAN NGT
jenis menu Nasi dan sayur 1 gelas susu
frekuensi 3x Sehari 6x sehari Porsi makan
porsi 1 porsi selalu habis Selalu habis terganggu

pantangan Tak Tak

MINUM
jenis minuman Air putih Air putih
frekuensi Tidak menentu Tidak menentu
8 gelas
jumlah 5 gelas (1000cc) (1600cc)

pantangan Tak Tak

2 ISTIRAHAT dan Mengalami

 Sebelum Sakit Saat Sakit Keluhan
No ADL
(Di Rumah) (Di RS)
TIDUR perubahan jam
MALAM tidur
berapa jam ± 6 jam ± 5jam
dari jam …..s.d. Dari jam 11 s.d. Dari jam 11 s.d
jam…. jam 5 jam 6

kesukaran tidur Tak Terkadang

sulit tidur
SIANG
berapa jam ±1 jam ±1 jam
dari jam.s.d. Dari jam 12 s.d. 1 Dari jam 12 s.d
jam…. 1 siang
kesukaran tidur Tak Tak
3 ELIMINASI Tidak ada
BAK keluhan
frekuensi 5-6xsehari 5 x sehari
jumlah Tidak menentu Tidak menentu
warna Kuning jernih Kuning jernih
bau Berbau khas Berbau khas
kesulitan Tak Tak
BAB
frekuensi 2x sehari 1x
jumlah Tidak menentu Tidak menentu
warna Ciri khas feses Ciri khas feses
bau Normal Normal
kesulitan Tak Tak
4 PERSONAL Tidak ada
HYGIENE keluhan
MANDI
frekuensi 2x sehari 1x sehari
menggunakan Sabun batang Sabun batang
sabun
frekuensi gosok 3x sehari 3x sehari
gigi
gangguan Tak Tak
BERPAKAIAN
frekuensi ganti
pakaian 2x sehari 2x sehari
5 MOBILITAS dan Mengalami
 Sebelum Sakit Saat Sakit Keluhan
No ADL
(Di Rumah) (Di RS)
AKTIVITAS perubahan
aktivitas yang Membantu Aktivitas aktivitas
dilakukan berjualan dibantu
sebagian

kesulitan Tak Tak

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan Umum
Kondisi Umum : Klien tampak lemas dan gelisah
Tingkat kesadaran : Composmentis GCS: 15
E: 4 M:6 V: 5
TD : 120/70 mmHg
R : 20x/m
S : 36,3ºc
SpO2 : 97%
b. Sistem Pernafasan
Pada saat di inspeksi terdapat pernafasan cuping hidung dan bentuk dada
simetris, dan tidak terdapat sumbatan jalan nafas, klien terpasang NGT.
Saat di auskultasi tidak terdapat suara tambahan. Pada saat di palpasi tidak
ada nyeri tekan dan saat dilakukan fokal fremitus getaran keduanya sama
dan saat diperkusi terdengar bunyi sonor di ICS III – ICS V. RR : 20x/m
c. Sistem Kardiovaskuler
Pada saat di inspeksi tidak ada jejas, saat di auskultasi bunyi jantung
regular S1-S2 murni saat di palpasi tidak ada nyeri tekan dan saat di
perkusi bunyi sonot. CRT<2 detik, tekanan darah 90/60 mmHg, akral
hangat, tidak ada sianosis, Spo2 97%, tidak ada pembesaran vena jugularis
dan kelenjar getah bening.
d. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4M5V6). Status
mental klien baik, tidak ada kejang. Pada saat dilakukan pemeriksaan
wajah klien simetris, fungsi persyarafan indera pengliatan klien normal,
pergerakan pupil pasien simteris. Pendengaran pasien baik (normal), klien
dapat mengikuti perintah.

e. Sistem perkemihan
 Warna urine kuning jernih, tidak terdapat hematuria, tidak terdapat
distensi kandung kemih, blass teraba kosong, tidak terpasang folley cateter.
f. Sistem pencernaaan
Pada saat di inspeksi mulut simetris,mukosa bibir sedikit kering, lidah
bersih, tidak terdapat karies gigi, gusi tidak berdarah dan bengkak. Pada
inspeksi di abdomen tidak terdapat lesi. Saat auskultasi bising usus
12x/menit. Saat di palpasi terdapat nyeri tekan pada ulu hati, turgor kulit
abdomen < 3 detik. Saat di perkusi abdomen terdapat suara timpani. Klien
mampu berbicara tapi tidak dapat merasakan semua rasa seperti
(mengunyah, menelan).
g. Sistem Integumen
Saat di inspeksi kulit kuning langsat. Pada saat di palpasi tekstur kulit
lembut, turgor kulit < 3 detik, pada kulit kepala rambut tidak rontok, warna
kuku merah muda, tidak terdapat masa, dilakukan CRT < 3 detik, kuku
pendek dan bersih.
h. Sistem Penginderaan
Pada saat diperiksa bola mata pasien berkontriksi dengan baik saat diberi
cahaya, reflek membuka dan memejamkan mata spontan. Tidak ada nyeri
tekan, konjungtiva merah muda, sklera putih dan fungsi pengecapan rasa
dapat dirasakan.
i. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak terdapat lesi, oedema, tidak ada pendarahan, tidak
ada benjolan, tidak terdapat gatal ataupun nyeri di alat genetalianya.

3. DATA PENGOBATAN

No Nama Obat Dosis Rute Manfaat

1 Infus Futrolit 1500cc Iv Untuk mengganti
cairan tubuh yg
hilang
2 Mecobalamin 500mcg Iv Mengatasi
kekurangan vitamin
B12
3 Citicoline 250mg Iv Untuk mengatasi
gangguan yang
disebabkan oleh
stroke atau cedera
kepala
4 Paracetamol 500mg Iv Meningkatkan nafsu
makan
5 Aspilet 80mg Oral Untuk mencegah
 penyakit
tromboemboli dan
kardiovaskuler
seperti stroke
iskemik
6 Ranitidine 25mg Iv Untuk mengurangi
jumlah asam
lambung dalam
perut

4. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 16.6 g/dl 12 – 14
Leukosit 9.900 /ul 4.000 – 10.000
Hematokrit 48 % 37 – 47
Eritrosit 5.6 Juta/ul 3.8 – 5.2
Trombosit 370.000 /ul 150.000 - 450.000
MCV 85.4 fl 80 - 100
MCH 29.5 Pg 26 - 36
MCHC 34.5 g/dl 32/36

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Nyeri Akut
- Klien mengatakan Ekstrakranial
nyeri pada bagian
kepala sebelah kiri Terputusnya
- Klien mengatakan kontinuitas jaringan
kesulitan menelan kulit otot dan otak
- Klien mengatakan
tidak nafsu makan Perdarahan atau
Do : hematoma
- TD : 120/70 mmHg
R : 20x /menit Perubahan sirkulasi
S : 36,3 ºc CSS
SpO2 : 97%
- Klien tampak Peningkatan TIK
meringis
- Skala nyeri 4 ( 0-10 ) Nyeri kepala
 2. DS : Erosi mukosa Ketidak
- Klien mengatakan lambung seimbangan
sulit untuk menelan nutrisi kurang
- Klien mengatakan Menurunnya tonus dari kebutuhan
tidak nafsu makan dan peristaltik
- Klien mengatakan lambung
mual dan muntah
DO : Refluksi duo denum
- TD : 120/70 mmHg ke lambung
R : 20x /menit
S : 36,3 ºc Sulit menelan
SpO2 : 97%
- Terpasang NGT Mual
- Klien tampak sulit
mengunyah Muntah

Ketidak
seimbangan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis ( D.0077 )
Defisit Nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan ( D.0019 )
 IV. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan kriteria Intervensi Rasionalisasi

hasil (SLKI) (SIKI)
1. Nyeri b.d Tingkat nyeri Manajemen Nyeri
agen ( L.08066 ) I. (08238)
pencedera Setelah diberikan Observasi : Observasi :
fisiologis tindakan asuhan 1. Identifikasi lokasi 1. Untuk mengetahui
keperawatan 2x24 karakteristik, lokasi dan
jam diharapkan durasi, frekuensi, karakteristik
tingkat nyeri kualitas, intensitas nyeri
menurun dengan nyeri 2. Untuk mengetahui
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala skala nyeri (0-10)
1. Meringis nyeri
menurun
2. Mual Terapeutik : Terapeutik :
menurun 1. Fasilitasi istirahat 1. Agar klien merasa
3. Muntah dan tidur nyaman dan
menurun 2. Berikan tekhnik mengurangi rasa
4. Gelisah nonfarmakologis nyeri
menurun untuk mengurangi 2. Agar klien
5. Nafsu rasa nyeri mengetahui cara
makan Edukasi : meredakan nyeri
membaik 1. Anjurkan dengan tekhnik
menggunakan nonfarmakologis
analgetik secara Edukasi :
tepat 1. Agar klien dapat
Kolaborasi : mengetahui cara
1. Kolaborasi mengurangi rasa
pemberian nyeri
analgetik Kolaborasi :
1. Agar klien dapat
mengurangi rasa
nyeri dengan
diberikan
pemberian obat.
2. Defisit Status nutrisi Manajemen Nutrisi
Nutrisi b.d ( L.03030 ) ( I.03119 ) Observasi :
ketidak Setelah diberikan Observasi : 1. Untuk mengetahui
mampuan tindakan asuhan 1. Identifikasi status status nutrisi
menelan keperawatan 2x24 nutrisi klien
 makanan jam diharapkan 2. Monitor asupan 2. Untuk mengetahui
( D.0019 ) status nutrisi makanan asupan makanan
membaik dengan Terapeutik : klien
kriteria hasil : 1. Berikan suplemen Terapeutik :
1. Kekuatan otot makanan, jika perlu 1. Agar nafsu makan
menelan Edukasi : klien meningkat
meningkat 1. Anjurkan posisi Edukasi :
2. Porsi makanan duduk jika mampu 1. Agar terbiasa dan
yang Kolaborasi : merasa nyaman
dihabiskan 1. Kolaborasi Kolaborasi :
meningkat pemberian 1. Untuk meredakan
3. Kekuatan otot medikasi sebelum rasa nyeri klien
pengunyah makan (mis. Pereda
meningkat nyeri), jika perlu
4. Nafsu makan
membaik

V. IMPLEMENTASI

Diagnosa Implementasi dan respon Evaluasi Paraf

Keperawatan
Nyeri b.d agen Tanggal : 11/12/2023 Pukul : 21.00 Triana
pencedera Pukul : 14.05 S :
fisiologis 1. Mengidentifikasi lokasi - Klien mengatakan
karakteristik, durasi, nyeri pada bagian
frekuensi, kualitas, kepala sebelah kiri
intensitas nyeri O:
R : klien mengatakan nyeri - Klien tampak
pada bagian kepala meringis, lemas
2. Mengidentifikasi skala nyeri dan gelisah
( 0-10 ) TD : 120/70
R: klien tampak nyeri R : 20x/menit
3. Memfasilitasi istirahat dan Spo2 : 97%
tidur S : 36,3 ºc
R : klien mengatakan A:
tampak nyaman - Masalah belum
4. Menganjurkan menggunakan teratasi
analgetik secara tepat P:
R: klien mengatakan - Intervensi
meminum obat tepat waktu dilanjutkan
 5. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik
R : klien mengatakan nyeri
berkurang setelah diberikan
terapi pemberian obat
Defisit Nutrisi b.d Tanggal : 11/12/2023 Pukul 21.00 Triana
ketidak mampuan Pukul : 14.05 S:
menelan makanan 1. Mengidentifikasi status - Klien mengatakan
nutrisi tidak nafsu makan
R : klien makan makanan dan kesulitan untuk
sesuai yang diberikan oleh menelan makanan
ahli gizi O:
2. Memonitor asupan makanan - Klien tampak
R : klien menghabiskan meringis, lemas
makanan yang dianjurkan dan gelisah
3. Menganjurkan posisi duduk TD : 120/70
jika mampu R : 20x/menit
R : klien mampu melakukan Spo2 : 97%
duduk S : 36,3 ºc
4. Mengkolaborasikan A:
pemberian medikasi - Masalah belum
sebelum makan teratasi
P:
- Intervensi
dilanjutkan

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Catatan Perkembangan Paraf

12/12/2023 S : Triana
14.10 - Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala sebelah kiri
O:
- Klien tampak sedikit nyaman dan sedikit lemas
TD : 120/70
R : 20x/menit
Spo2 : 97%
S : 36,3 ºc
A:
- Masalah belum teratasi
16.05 P:
- Intervensi 2,3,5 dilanjutkan
 I :
1. Mengidentifikasi skala nyeri ( 0-10 )
R : Klien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur
R : Klien tampak lebih nyaman dan tertidur
3. Mengkolaborasikan pemberian analgetik
R : klien mengatakan nyeri berkurang setelah meminum obat
21.00 E :
- Masalah nyeri pada bagian kepala teratasi sebagian di tandai
dengan klien mengatakan nyeri sudah berkurang dan klien
istirahat dengan nyaman dan tidur dengan baik.
12/12/2023 S: Triana
14.15 - Klien mengatakan tidak nafsu makan dan kesulitan untuk menelan
makanan
O:
- Klien tampak sedikit nyaman dan sedikit lemas
TD : 120/70
R : 20x/menit
Spo2 : 97%
S : 36,3 ºc
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi 1,2,4 dilanjutkan
16.20 I:
- Mengidentifikasi status nutrisi
R : klien menghabiskan makanan yang diberikan oleh ahli gizi
- Memonitor asupan makanan
R : Klien mampu menghabiskan makanan yang diberikan
- Mengkolaborasikan pemberian medikasi sebelum makan
R : klien memahami dan melakukan medikasi sebelum makan
21.00 E:
- Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian ditandai dengan klien
mampu menghabiskan porsi makanan
 Mengetahui,

CI/ Perawat Pembimbing Akademik

Ari Fatmawati S.Kep.,Ners Nunung Liawati, S.Kep. Ns, M.Kep