ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN GANGGUAN
SISTEM ENDOKRIN

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah I

Disusun Oleh :
Endah Ermawati (P20620119013)
Tingkat 2A

DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN TASIKMALAYA

Jl. Cilolohan no.35, Kel. Kahuripan, Kec. Tawang, Kota Tasikmalaya, Jawa Barat 46115

2020
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
MATA KULIAH PRAKTEK KLINIK KMB I

I. Pengkajian
a. BIODATA
1. Identitas Pasien

Nama : Ny. M
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blok Liunggunung, RT 017
RW 006, Desa Kulur,
Majalengka
Status : Sudah Menikah
Perkawinan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Register : 302493
Diagnosa Medis : NIDDM + Abses kaki kiri
Tanggal Masuk : Jumat, 20 November 2020
RS
Tanggal : Selasa, 24 November 2020
Pengkajian

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Pasien : Anak
Alamat : Blok Liunggunung, RT 017 RW 006, Desa Kulur,
Majalengka

b. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk RS karena kaki bengkak dan merah sejak 5 hari lalu dan terasa nyeri.
c. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
- Pasien mengatakan tidak mengetahui mengapa kakinya mengalami luka, karena
pasien merasa kakinya tidak pernah terkena benda tajam ataupun digigit
serangga. Pasien merasa ada luka setelah menggunakan sandal yang basah.
 - Pasien minum hanya air putih ± 600-800 cc/hari. Tidak banyak keringat.
- Pasien mengeluh mual dan tidak nafsu makan sejak 5 hari yang lalu, pasien
hanya menghabiskan ±3 sendok makan porsi makan yang dihidangkan. Tidak
ada keluhan muntah.
- Pasien mengeluh pusing
- Pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki (intensitas nyeri 3-4)
- Pasien mengatakan tidak tahu penyebab sakitnya dan tidak mengetahui mengapa
gula darahnya tinggi terus.
- Tampak luka di telapak kaki kiri (grade II) ditandai dengan adanya edema,
berwarna merah, terdapat pus berwarna kuning purulen.
- Pasien tampak mengaduh saat perawatan luka.
d. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
- Riwayat penyakit DM sejak 9 tahun yang lalu, biasanya minum obat
glibenclamid 1x1,porsi makan dikurangi (2 sendok nasi), tidak minum yang
manis-manis. Pasien tidak pernah kontrol ke dokter
- Riwayat penyakit hipertensi sejak 9 tahun yang lalu, dan tidak pernah kontrol ke
dokter dan tidak minum obat, hanya diet mengurangi garam saja.
e. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan kedua orang tuanya mempunyai riwayat DM dan Adik pasien juga
menderita DM.
f. DATA BIOLOGIS
1. Penampilan Umum
Kesadaran : compos mentis E:4 V:5 M:6
Klien tampak lemah, postur tubuh klien kurus
Tanda-Tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg
S : 36,6 derajat C
N : 70x/menit
RR : 25X/menit
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 165 cm

2. Activity Dailly Living

NO ADL DIRUMAH DI RS

1. Nutrisi:
a. Makan nasi , lauk pauk Makanan diit
- Jenis menu
3 kali sehari 2 kali sehari
- Frekuensi
1 porsi +/- 3 sendok makan
- Porsi
Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada mual dan
- keluhan tidak nafsu makan

b. Minum air mineral

air mineral
- Jenis minuman 4-5 kali perhari
6-8 kali perhari
+/-600- 800 cc
- Frekuensi +/- 1000 cc
- Jumlah Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
- Pantangan Tidak ada

- Keluhan

Istirahat dan tidur

a. Malam 8 jam perhari 7 jam perhari

- berapa jam
Dari jam 21.00 WIB Dari jam 22.00 WIB
- Dari jam …. S/d …. 04.00 WIB – 04.00 WIB

- Kesukaran tidur Tidak ada Tidak ada

b. Siang
+/- 1 jam +/- 1 jam
- berapa jam
Dari jam 13.00 WIB Dari jam 13.00 WIB
- Dari jam … s/d …. – 14.00 WIB
– 14.00 WIB

- Kesukaran
Tidak ada Tidak ada
Eliminasi

a. BAK

- Frekuensi 3-4 kali sehari 5-6 kali sehari

+/- 800-1000 cc/hari 200 cc/bak
- Jumlah

- Warna kuning jernih kuning jernih

khas urine khas urine
- Bau

- kesulitan tidak ada pasien bak ditempat

tidur dengan
menggunakan pispot
b. BAB

- Frekuensi
1 kali sehari
- konsistensi 1 kali sehari
lunak
- Warna lunak
kuning
kuning
- Bau khas feses
khas feses
- kesulitan pasien bab ditempat
tidak ada tidur dengan
menggunakan pispot

Personal Hygiene

a.Mandi

- Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari

2 kali sehari 1 kali sehari
- sabun
2 kali sehari 2 kali sehari
- gosok gigi

b.Berpakaian
2 kali sehari , klien
- Ganti pakaian 2 kali sehari dibantu
mengatakan bisa
oleh keluarga
memilih dan
memakai pakaian
 sendiri

Mobilitas dan aktivitas

klien dapat klien mengatakan

melakukan aktivitas aktivitasnya sekarang
- Aktivitas dengan baik dibantu oleh keluarga
(Mandiri)

- Kesulitan tidak ada Nyeri

3. Data hasil pemeriksaan fisik

a. Sistem Persyarafan

1) Status Mental : status mental baik, mampu berorientasi dengan waktu dan tempat

2) Tingkat kesadaran : compos mentis

E (eye) : 4 (membuka mata spontan)

V (visual) : 5 (jelas, orientasi baik)

M (motorik) : 6 (mengikuti perintah)

3) Refleks-refleks : Refleks patella + , refleks bisep dan triseps +

4) Nerveus Cranial

N. Olfaktorius : Hidung simetris, tidak ada sumbatan, pasien mampu membedakan bau
kayu putih yang diberikan

N. Optikus : Pasien mampu membaca objek jauh dan papan nama perawat

N. Okulomotorius : Pasien mampu menggunakan bola mata ke samping kanan dan kiri, atas
dan bawah, reflek pupil baik dan dapat mengangkat kelopak matanya

N. Trigeminus : Pasien mampu merasakan sentuhan pada dahi, pipi dan dagu. Pasien
mampu merapatkan giginya dan menggerakkan seperti mengunyah

N. Fasialis : Pasien mampu mengangkat alis dan mengerutkan dahi. Pasien mampu
menunjukkan gigi, mencucutkan bibir dan mengembungkan pipi serta mampu membedakan rasa.

N. Kodilearis : Pasien mampu mendengar dengan baik

N. Glasofaringeus : Pasien mampu merasakan rasa pahit, menelan dengan baik, tudak ada
pembesaran tonsil

N. Asesorius : Pasien mampu menggerakkan kepala, leher dan bahu serta melawan tekanan
yang diberikan

N. Hipoglosus : Pasien mampu menggerakkan lidah ke segala arah

b.Sistem Pernafasan

1) Inspeksi : Hidung simetris dan bersih tidak ada lesi, gerakan dada simetris antara
kanan dan kiri

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung dan dada.

3) Perkusi : Bunyi suara resonan.

4) Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan.

c. Sistem Pencernaan

1) Inspeksi : Mukosa warna merah muda, gigi geligi utuh, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tonsil T1

2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, klien mengatakan mual

3) Perkusi : Terdapat suara timpani

4) Auskultasi : Bising usus 15x/menit

d. Sistem Cardiovasculer

1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, konjungtiva anemik, palpebra tidak ada edema,
sclera tidak icterik

2) Palpasi : Tidak ada pembesaran jantung, tidak terdapat nyeri tekan, teraba getaran
pada setiap katup jantung.

3) Perkusi : Terdapat suara redup.

4) Auskultasi : Suara jantung normal tidak ada suara tambahan (murmur), CRT <2 detik.

e. Sistem Integumen

1) Inspeksi : Warna kulit coklat, ada scar di kedua lengan atas , di abdomen (bekas
sectio cecar) dan dada, terdapat scar di kedua lengan atas. Kepala: rambut tidak mudah rontok,
tidak bercabang, warna hitam kusam.
2) Palpasi : Turgor kulit kurang elastis, kelembaban kulit kering, ada luka ditelapak
kaki kiri (grade II) ditandai dengan adanya edema berwarna merah, terdapat pus berwarna
kuning purulen. Lesi di kulit: punggung kaki kiri tampak bengkak, merah dan ada luka yang
kulitnya mengelupas, mengeluarkan pus dan tidak berbau.

f. Sistem Musculoskeletal

1) Inspeksi : Tidak terdapat kelainan pada otot, klien tampak lemah

2) Palpasi : penurunan tunos otot dan adanya luka pada kaki sulit beraktivitas

3) Perkusi : Reflek bisep trisep dan achiles normal

5 55 5 5 55 5

5 55 5 5 55 5

g. Sistem Genitourinaria

1) Inspeksi : Genitourinaria bersih.

2) Palpasi : Tidak ada distensi kandung kemih.

4. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a. Psikososial

a. non verbal : Pasien tampak lemah

b. Verbal : Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan dapat menjawab

pertanyaan perawat.

c. Status Emosi : Emosi pasien stabil dan bersikap sabar.

d. Konsep diri

- Body image : Pasien mengatakan nyeri dan tampak lemah

- Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya dan ingin berkumpul bersama keluarga.
- Peran diri : Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
e. Interaksi social : Pasien mampu berinteraksi dengan orang disekitarnya
f. Pola koping : Pasien mengatakan ikhlas dan menerima kondisinya saat ini merupakan
cobaan dari Allah SWT

b. Spiritual

Pasien termasuk orang yang taat beribadah, pasien beribadah ditempat tidur, pasien selalu sabar
dan berdoa agar diberikan kesembuhan.

5. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
- GDS pk.5.00: 368 mg/dl, pk.11: 315 mg/dl, pk 17.00: 422 mg/dl
- LED : 109 mm/L jam (<10)
- Hemoglobin : 10,4 g.dl (12 – 18)
- Hematokrit : 30 % (37-52)
- Lekosit : 32.400 /ul (4800-10.000)
- Trombosit : 458.000 /uL ( 150.000-450.000)
- Eritrosit : 4,0 jt/ul (4,2-6,2)
2. Radiologi : -

3. Therapi

1. Terapi Oral
- Nipedipine 2 X 10 mg
- Zaldiar 3 X 1 tablet
- Zyloric 1 x 1 tablet
- Sangobion 1 x 1 kapsul

2. Terapi injeksi
- Cefotaxim 3 x 1 gram IV
- Actrapid SC sesual hasil GDS:
• GDS 0 – 200 : lewat
• GDS 201 – 250 : 8 unit
• GDS 251 – 300 : 12 unit
• GDS 301 – 400 : 16 unit
• GDS > 400 : 20 unit

3. Terapi infuse : NaCl 0,9% 12/kolf. Pasien mendapat tranfusi darah 350 cc satu hari
yang lalu.
4. Terapi topikal
Rawat Luka 1 x sehari dengan semprot NaCl 0,9% kemudian dikompres dengan Eusol.

ANALISA DATA
 DATA KEMUNGKINAN MASALAH
ETIOLOGI

DS : Pasien DM Nyeri akut

- Pasien masuk ke RS
karena kaki bengkak Hiperglekemia
dan merah sejak 5
hari
Glukosa darah meningkat
- Nyeri luka pada kaki
(intensitas nyeri 3-4)
Osmolaritas meningkat

DO :
- Tampak luka di Suplai darah + oksigen ke
telapak kaki kiri perifer lambat
(grade II) ditandai
adanya edema,
Nyeri akut
berwarna merah,
terdapat pus berwarna
kuning purulen
- Pasien tampak
mengaduh saat
perawatan luka.

DS : Proses penyakit nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
- Pasien mengeluh
mual dan tidak nafsu
makan sejak 5 hari Metabolisme makanan tidak
yang lalu sempurna
- Pasien tampak kurus

DO : Kerusakan pancreas
- Pasien hanya
menghabiskan +/- 3
sendok makan porsi
Nutrisi kurang dari
makan yang
kebutuhan tubuh
dihidangkan
- Pasien minum air
putih hanya +/- 600-
 800 cc/hari
DS : - Ketidakseimbangan produksi Resiko infeksi
insulin
DO :

- GDS pk.5.00: 368

mg/dl Gula dalam darah tidak dapat
- pk.11: 315 mg/dl dibawa masuk dalam sel
- pk 17.00: 422 mg/dl

Kerusakan antibodi

Resiko infeksi
DS : Kerusakan pada antibodi Kerusakan integritas jaringan
- Pasien mengeluh nyeri,
kaki bengkak dan
merah sejak 5 hari
DO : Kekebalan tubuh menurun
- Punggung kulit kaki kiri
tampak bengkak, merah
dan ada luka yang
Neuropati sensori perifer
kulitnya mengelupas,
mengeluarkan pus dan
tidak bau
- Kulit kering, turgor Nekrosis luka
kulit kurang elastis, ada
scar di kedua lengan
atas
Kerusakan integritas jaringan
DS : Usia, faktor pendidikan, Defisiensi pengetahuan
- Pasien mengatakan lingkungan
tidak pernah kontrol ke
dokter
- Pasien tidak mengetahui
mengapa kakinya Kurangnya informasi mengenai
mengalami luka, karena kondisi kesehatan
pasien merasa kakinya
tidak pernah terkena
benda tajam ataupun
digigit serangga. Defisiensi pengetahuan
II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Nyeri akut bd agen cedera biologis yang ditandai dengan :

DS :

- Pasien masuk ke RS karena kaki bengkak dan merah sejak 5 hari

- Nyeri luka pada kaki (intensitas nyeri 3-4)
DO :
- Tampak luka di telapak kaki kiri (grade II) ditandai adanya edema, berwarna merah, terdapat pus
berwarna kuning purulen
- Pasien tampak mengaduh saat perawatan luka
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd intake menurun yang ditandai dengan :

DS :

- Pasien mengeluh mual dan tidak nafsu makan sejak 5 hari yang lalu
- Pasien tampak kurus

DO :
- Pasien hanya menghabiskan +/- 3 sendok makan porsi makan yang dihidangkan
- Pasien minum air putih hanya +/- 600-800 cc/hari

3. Resiko infeksi bd hiperglekemia ditandai dengan :

DO :

- GDS pk.5.00: 368 mg/dl

- pk.11: 315 mg/dl
- pk 17.00: 422 mg/dl

4. kerusakan integritas jaringan bd hiperglekemia ditandai dengan :

DS :
- Pasien mengeluh nyeri, kaki bengkak dan merah sejak 5 hari
DO :
- Punggung kulit kaki kiri tampak bengkak, merah dan ada luka yang kulitnya mengelupas,
mengeluarkan pus dan tidak bau
- Kulit kering, turgor kulit kurang elastis, ada scar di kedua lengan atas
5. Defisiensi pengetahuan bd kurangnya informasi ditandai dengan :

DS :
- Pasien mengatakan tidak pernah kontrol ke dokter
- Pasien tidak mengetahui mengapa kakinya mengalami luka, karena pasien merasa kakinya tidak
pernah terkena benda tajam ataupun digigit serangga.
II. Rencana Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut bd agen cedera NOC : NIC : 1. Supaya dapat Ciamis, 24 Noveber Ciamis, 24 Noveber
Kontrol nyeri Manajemen nyeri mengontrol dan 2020. Pukul 08.00 WIB 2020. Pukul 10.00 WIB
biologis (ulkus DM) yang Setelah dilakukan menghindari hal
ditandai dengan : tindakan 1. Cari faktor-faktor yang 1. Mencari faktor- S:
keperawatan yang dapat menyebabkan faktor yang dapat - Pasien mengatakan
DS : selama 3x24 jam memperberat atau nyeri memperberat atau nyeri berkurang
- Pasien diharapkan nyeri menurunkan menurunkan nyeri. - Pasien mengatakan
masuk ke RS dapat berkurang nyeri. 2. Untuk skala nyeri 3
karena kaki dengan kriteria mengetahui Hasil : pasien dapat
hasil : 2. Lakukan karakteristik mengetahui factor O:
bengkak dan
1. Ekspresi pengkajian nyeri nyeri. yang memperberat - ekspresi wajah mulai
merah sejak 5 wajah secara atau memperingan berseri
hari menjadi lebih komprehensi 3. Untuk nyeri A:
- Nyeri tenang. mengalihkan Masalah teratasi
luka pada kaki 2. Skala nyeri 3. Lakukan tekhnik fokus nyeri klien. Pelaksana sebagian
(intensitas nyeri yang distraksi dan P:
3-4) dilaporkan guided imagery 4. Untuk Lanjutkan intervensi
DO : berkurang pada klien. mengurangi rasa 3,4,5
- Tampak dari 3-4 nyeri pada klien. Endah
menjadi 2 4. Ajarkan teknik Pelaksana
luka di telapak 3. Klien dapat relaksasi dan 5. Untuk 2. Melakukan
kaki kiri (grade beristirahat nafas dalam menurunkan rasa pengkajian nyeri secara Endah
II) ditandai untuk penurunan nyeri komprehensif
adanya edema, Kontrol Nyeri rasa nyeri Hasil : pasien
berwarna merah, - Klien dapat koperatif
terdapat pus mengontrol nyeri 5. Kolaborasi
berwarna kuning supaya lebih relax pemberian Pelaksana
purulen dan tenang analgetik untuk Endah
- Pasien menurunkan rasa
nyeri
tampak
3. Melakukan tekhnik
mengaduh saat distraksi dan guided
perawatan luka imagery pada klien
Hasil : pasien dapat
 mengalihkan
pikirannya
Pelaksana

Endah

4. Mengajarkan teknik
relaksasi dan nafas
dalam untuk
menurunkan rasa nyeri
Hasil: pasien mempu
melakukan teknik
relaksasidan nafas
dalam
Pelaksana

Endah

5. Berkolaborasi
pemberianalgetik untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : nyeri pasien
berkurang setelah
diberikan obat
analgetik

Pelaksana

Endah
2. Nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh bd Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
intake menurun yang Ciamis 24 November
Setelah dilakukan 1. Tin 1.Cara khusus Ciamis, 24 Noveber 2020. Pukul 14.00 WIB
ditandai dengan : 2020. Pukul 11.00 WIB S:
tindakan gkatkan untuk
DS : keperawatan 3x24 intake meningkatkan - Klien
- Pasien jam diharapkan makanan nafsu makan klien mengatakan
mengeluh mual status nutrisi klien melalui : 1. Meni mual
dan tidak nafsu 2.Membantu
membaik dengan - Me ngkatkan berkurang
makan sejak 5 mengkaji TTV
hari yang lalu Kriteria Hasil : ngurangi intake -
- Pasien gangguan 3.Memudahkan makanan
1. Klien tidak Klien
tampak kurus dari makanan masuk melalui :
mual mengatakan
DO : lingkungan tanpa muntah - Meng nafsu makan
- Pasien hanya 2.Nafsu makan - Jag urangi
4.Mengetahui bertambah
menghabiskan +/- 3 klien meningkat
a privacy gangguan dari
sendok makan porsi intake dan output
O:
makan yang klien lingkungan
klien
dihidangkan - Jag - Menj - Porsi
- Pasien minum a kebersihan aga privacy
makan habis 1
air putih hanya +/- 600-
lingkungan klien
800 cc/hari porsi
2. Kaj - Menj
- Klien
i tanda – aga
terlihat lebih
tanda vital kebersihan
bugar
3. Seli lingkungan
ngi makan A:
Hasil: klien merespon
dengan
dengan baik Masalah teratasi
minum dan
makan Pelaksana P:

dengan porsi
Lanjutkan intervensi 2
sedikit
namun Endah
Pelaksana
sering
2. Meng
4. Cat
kaji tanda – Endah
at intake dan tanda vital
output klien
Respon klien : klien
merespon baik

Pelaksana

Endah

3. Meny
elingi makan
dengan
minum dan
makan dengan
porsi sedikit
namun sering

Hasil : klien merasa

lebih baik

Pelaksana

Endah

4. Menc
 atat intake dan
output

Hasil : Klien
merespon dengan
baik

Pelaksana

Endah

3. Resiko infeksi bd Setelah dilakukan - monitor tanda gejala 1. untuk Ciamis 24 Noveber Ciamis 24 Noveber
tindakan 2020. Pukul 14.45 WIB 2020. Pukul 16.00 WIB
hiperglekemia ditandai infeksi mengetahui tanda
keperawatan - monitor tanda gejala
dengan : selama 3x24 jam dan gejala infeksi S:
-pertahankan teknik infeksi
diharapkan tidak Klien mengatakan
terjadi resiko aseptik 2. cara untuk sudah mengetahui
DO : infeksi dengan Hasil: klien merespon tanda gejala dan teknik
kriteria hasil : pencegahan aseptik
-kolaborasi dalam dengan baik pasien
- GDS infeksi
pemberian antibiotik mengetahui tanda
O:
pk.5.00: 368 -Pasien terhindar gejala infeksi - ekspresi wajah mulai
3. cara untuk
dari tanda dan -kolaborasi dengan berseri
mg/dl menekan infeksi
gejala infeksi : Pelaksana A:
pemberian obat
- pk.11: rubor, calor, Masalah teratasi
dolor, function metformin 4. cara untuk P:
315 mg/dl laesa Intervensi dihentikan
menurunkan kaar
- pk 17.00: Endah
-GDS menurun gula darah yang
422 mg/dl Pelaksana
meningkat pada
penderita DM
-pertahankan teknik
Endah
aseptik

Hasil : klien
merespon dengan
baik

Pelaksana

Endah

-kolaborasi dalam
pemberian antibiotik

Hasil : klien
mengatakan agak
lebih baik dan
mengurangi nyeri

Pelaksana

Endah

-kolaborasi dengan
pemberian obat
metformin
 Hasil: pasien mau
meminum obat
tersebut ada
penurunan GDS

Pelaksana

Endah

4. kerusakan integritas Setelah dilakukan -Observasi keadaan 1. Mengobrsevasi Ciamis, 24 November Ciamis, 24 November
tindakan klien keadaan klien 2020 pukul 18.00 WIB 2020 pukul 18.20 WIB
jaringan bd hiperglekemia keperawatan
ditandai dengan : selama 3x24 jam -bersihkan luka 2. untuk S : pasien mengatakan
diharapkan dengan cara preparasi mencegah -Observasi keadaan tampak membaik
DS : integritas jaringan bed luka terjadinya infeksi klien (bengkak berkurang)
- Pasien teratasi dengan
mengeluh nyeri, kriteria hasil : -informasikan klien 3. menjaga Hasil : keadaan klien O : turgor kulit
kaki bengkak dan -luka membaik supaya selalu keberisihan luka tampak membaik membaik, pungung
merah sejak 5 -klien tidak menjaga keberisihan kulit tampak membaik
mengeluh luka 4. teknik relaksasi Pelaksana
hari
kesakitan dan mengatur A : masalah teratasi
DO : -menunjukkan Mengajarkan teknik posisi untuk Endah
- Punggung proses relaksasi mengubah meringankan P : Hentikan intervensi
kulit kaki kiri penyembuhan posisi klien Menjadi nyeri dan gesekan
tampak bengkak, luka trendelenburg -bersihkan luka dengan
merah dan ada cara preparasi bed luka
luka yang
kulitnya Hasil : klien mau dan
mengelupas, ekspresi wjah tidak
mengeluarkan pus meringis
dan tidak bau Pelaksana
- Kulit Endah
kering, turgor
kulit kurang -informasikan klien
elastis, ada scar di supaya selalu menjaga
kedua lengan atas keberisihan luka
 Hasil : klien
merespon dengan
baik

Pelaksana

Endah

Mengajarkan teknik
relaksasi mengubah
posisi klien Menjadi
trendelenburg

Hasil : klien
merespon dengan
baik dan nyaman

Pelaksana

Endah
5. Defisiensi pengetahuan bd NOC : NIC : Pasien Ciamis, 24 November Ciamis, 24
kurangnya informasi Dengan 2020 pukul 18.45 November 2020
Pengetahuan : PeningkatanKesa
ditandai dengan : Meminta 1. Men pukul 19.00 WIB
Manajemen daranKesehatan Pasien
ggunakan
DS : Mengulangi S:
Diabetes 1. Gu
- Pasien Kembali komunikasi
Klien mengatakan
mengatakan tidak Setelah nakankomu menggunakan
yang sesuai
pernah kontrol ke kata-kata sendiri memahami materi
dilakukan nikasi yang
dokter dan jelas
yang disampaikan
- Pasien edukasikeperaw sesuaidanje
tidak mengetahui perawat
atan 2x24 jam las
mengapa kakinya Hasil :Klien tampak
mengalami luka, diharapkan 2. Ber
menyimak dengan
karena pasien O:
pasien mampu ikan
merasa kakinya baik
Klien dapat
tidak pernah mengetahuipeny informasi
terkena benda menjelaskan kembali
akit diabetes penting
tajam ataupun Pelaksana
dengan baik materi
digigit serangga. dengankriteriaha secara Endah yang disampaikan
sil : tertulis dan
1. P lisan 2. Mem A:
asien berikaninfor Masalahteratasi
dapat masipentings
mengeta ecaratertulisd P:
huifakto anlisan Hentikan intervensi
r– Hasil :Klien
factor kooperatif
penyeba
b dan Pelaksana
faktor Endah
yang
berkontr
ibusi
2. P
eran diet
dalam
mengon
trolkada
r
glukosa
dalam
darah
3. P
entingn
yamenja
ga kadar
glukosa
dalam
darah
dalam
kisaran
target
III. Catatan Perkembangan

HARI/TANGGAL NO DX PERKEMBANGAN TTD PELAKSANA

25 November 2020 1
S:
- Pasien
mengatakan nyeri
berkurang
- Pasien Endah
mengatakan skala nyeri 3

O:
- ekspresi wajah
mulai berseri
A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan
intervensi 4

25 November 2020 2 S:

- Klien mengatakan
mual berkurang
- Klien mengatakan Endah
nafsu makan bertambah

O:

- Porsi makan habis

1 porsi
- Klien terlihat lebih
bugar

A:

- Masalah teratasi

P:

- Hentikan
intervensi

25 November 2020 3 S:
Klien mengatakan sudah
mengetahui tanda gejala dan
teknik aseptik
 O: Endah
- ekspresi wajah mulai berseri
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

25 November 2020 4 S : pasien mengatakan tampak

membaik (bengkak berkurang)

O : turgor kulit membaik,

pungung kulit tampak membaik
Endah
A : masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
25 November 2020 5 S:
Klien mengatakan memahami materi
yang disampaikan perawat

O:
Endah

Klien dapat menjelaskan kembali

dengan baik materi yang
disampaikan

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi

26 November 2020 1.

S:
- Pasien
mengatakan nyeri Endah
berkurang
- Pasien
mengatakan skala nyeri 2

O:
- ekspresi wajah
mulai berseri
A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:
 - Lanjutkan
intervensi 4

Mengetahui, Tasikmalaya,Sabtu 28- 11-2020

CI Ruangan, Pembimbing Pendidikan, Mahasiswa,

....................................... Yanti Cahyati, SKep, Ners, Endah Ermawati

M.Kep