ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

TIPE II

Diajukan Guna Memenuhi Tugas Program Magang Industri/ Praktik Klinik

Keperawatan Komperehensif Stase KMB I, KMB II, dan Keperawatan Gawat Darurat
di Ruang Bandeng 2 RSUD MA Sentot Patrol

Oleh:
ZAKIYAHTUL MISKIYAH
NIM.2006030

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

JURUSAN TEKNIK INFORMATIKA
POLITEKNIK NEGERI INDARAMAYU
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Bongas, Blok Penanggul

Nama Penanggung : Tardi

Jawab
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Bongas, Blok Penanggul

Nama Perawat yang : Zakiyahtul Miskiyah

mengkaji
Tanggal Pengkajian : Senin, 19 September 2022
Tanggal Masuk RS : Senin, 19 September 2022
Nomor Medical Record : 236293

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

A. Alasan meminta bantuan :
Tidak mau makan sejak 3 hari yang lalu, mual, muntah, demam
B. Riwayat kesehatan sekarang :
1. Keluhan utama:
Mual, muntah
2. Keluhan waktu di data :
Tidak nafsu makan, lemas, punggung panas, mual, sakit kepala
 C. Riwayat kesehataan masa lalu :
Memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tipe II sejak 13 tahun yang lalu

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang menurun, menular
maupun alergi obat

IV. STRUKTUR KELUARGA

Laki-laki
Perempuan

Garis Keturunan

Garis Perkawinan
Klien
V. DATA BIOLOGIS
Data Biologis Sebelum Sakit Saat sakit
A. Pola makan dan minum
1.Makan
- Frekuensi 3-4x per hari 1x per hari
- Alat bantu makan Piring dan sendok Tidak ada
- Jenis makanan Nasi Pisang
- Makanan yang disukai Jeruk, pisanh, mangga Pisang
- Makanan yang dipantang Tidak ada Tidak ada
- Nafsu makan Tidak lahap Tidak nafsu
- Keluhan Tidak ada Tidak mau makan
2. Minum
- Jumlah 1-2 liter per hari <1 liter per hari
- Jenis Air putih Air putih
- Minuman yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
- Minuman yang dipantang Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
B. Pola eliminasi
1. Buang air besar (BAB)
- Frekuensi 1x per hari Belum BAB
- Warna Kuning kecoklatan Tidak ada
- Bau Khas feses Tidak ada
- Konsistensi Padat Tidak ada
- Solusi jika susah BAB Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Sulit BAB
2. Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi 3x per hari 2-3x per hari
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas urin Khas urin
- Konsistensi Cair Cair
- Solusi juka susah BAK Tidak ada Tidak ada
 - Keluhan Tidak ada Tidak ada
C. Pola istirahat dan tidur
- Jam tidur 21.00 Tidak menentu
- Jam bangun 05.00 Tidak menentu
- Jumlah jam tidur 6-8 jam per hari 9-10 jam per hari
- Hal yang mempermudah tidur Kelelahan Tidak ada
- Hal yang mempermudah bangun Tidak ada Tidak ada
- Solusi jika sukar tidur Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
D. Pola kebersihan
1. Mandi
- Frekuensi 2x per hari Tidak mandi
- Waktu/ jam mandi 05.00, 17.00 Tidak mandi
- Alat yang digunakan Sabun Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Kebersihan mulut dan gigi
- Frekuensi 2x per hari Tidak dilakukan
- Alat yang digunakan Sikat dan pasta gigi Tidak dilakukan
- Keluhan Tidak ada Mulut bau
3. Rambut
- Frekuensi 2x seminggu Tidak dilakukan
- Cara memelihara Keramas menggunakan Tidak dilakukan
shampo
- Keluhan Tidak ada Rambut lepek dan bau

E. Pola Aktivitas

Aktifitas Skala
0 1 2 3 4
Makan minum V
Mandi V
 Berpakaian V
Toileting V
Mobilisasi ditempat tidur V
Berpindah V
Berjalan V
Menaiki tangga V
Berbelanja V
Memasak V
Pemeliharaan rumah V
0=Mandiri; 1=Dengan alat bantu; 2=Bantuan dari orang lain; 3=Bantuan dengan
peralatan dan orang lain; 4=Tergantung/Tidak mampu

VI. DATA PSIKOLOGIS

A. Status Emosi
Pasien terlihat tenang dan selalu mengatakan ingin cepat sembuh
B. Konsep Diri
1. Harga diri: pasien memiliki harapan agar lekas sembuh
2. Ideal diri: keluarga pasien mengatakan pasien menurut kepada keluarga
3. Identitas diri: pasien mengenali siapa dirinya
4. Gambaran diri: keluarga pasien menggambarkan pasien seperti mempunyai
semangat untuk sembuh
C. Gaya Komunikasi
Pasien menggunakan bahasa jawa
D. Pola Interaksi
Selama dirawat pasien hanya berbaring ditempat tidur, hanya berinteraksi dengan
keluarga saja

VII. DATA SOSIAL

A. Pendidikan dan Pekerjaan
SD, Ibu Rumah Tangga
B. Hubungan Sosial
Pasien sering berinteraksi dengan keluarga maupun orang sekitar
C. Faktor Sosiokultural
 Tidak terkaji
D. Gaya Hidup
- Dimana pasien tinggal
Di desa Bongas
- Dengan siapa pasien tinggal
Pasien tinggal bersama dengan anak dan suaminya
- Bagaimana pasien menghabiskan waktu setiap harinya
Pasien menghabiskan waktu setiap harinya dengan mengurus rumah tangga
- Apa yang dilakukan untuk rekreasi
Pasien tidak pernah melakukan rekreasi

VIII. DATA SPIRITUAL

Pasien beragama islam, dan mengikut majelis taklim

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : lemah, terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
1. Kesadaran
a. kualitatif : composmentis
b. kuantitatif : E4 M5 V5
2. Penampilan
3. Tanda vital
a. Temperature : 36,4oC
b. Tekanan darah : 130/80 mmHg
c. Denyut nadi : 84 x/menit
d. Respirasi rate : 20 x/menit
4. Status gizi
a. Berat badan : 40 kg
b. Tinggi badan : 150cm
B. Kepala : bentuk kepala simetris, rambut bersih, wajah
pucat, tidak ada nyeri tekan, rambut berwarna putih
C. Mata : bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
berwarna putih
 D. Telinga : telinga bersih, tidak mengeluarkan cairan
E. Hidung : hidung bersih, tidak ada peradangan
F. Mulut dan Faring : ada masalah kemampuan menelan, mulut bersih
G. Leher : tidak ada benjolan
H. Ketiak : tidak ada masalah
I. Dada :
1. Inspeksi: dada tampaksimteris
2. Palpasi: tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi: suara sonor
4. Auskultasi: dada terdengar vesicular
J. Abdomen :
1. Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada bekas luka
2. Palpasi: tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi: terdengar timpani
4. Auskultasi: peristaltik terdengar jelas
K. Ekstremitas atas dan bawah: terpasang infus pada ekstremitas atas
L. Genitalia dan Rektum : tidak ada luka
M. Kulit : kulit berwarna sawo matang, kulit kering

X. DATA PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium hematologi

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 16,300 4,400-11,300
Eritrosit 4.5 3.8-5.2
Hemoglobin 13.1 11.7-15.5
Hematokrit 46.2 35-47
Trombosit 541,000 150,000-400,000
MCV 0.0 80-100
MCH 28.6 28-33
MCHC 28.4 33-36
XI. PENGOBATAN
Ceftriaxone 1x1
Ranitidin 2x50 mg
Ondansetron 2x4 mg
Lisinopril 1x5 mg
Paracetamol 3x500 mg
NaCl 0,9%

XII. RENCANA PULANG

Pasien direncanakan pulang ketika kondisinya sudah membaik

XIII. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATANNYA

Pasien kurang memahami tentang masalah kesehatan yang dialaminya

Indramayu, 23 September 2022

Mahasiswa,

(Zakiyahtul Miskiyah)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. R

Ruangan : Bandeng 2
Kelas : III/JKN

Tanggal/ Data Senjang Penyebab/Etiologi Masalah Tanda

waktu Keperawatan Tangan
(SDKI) dan Nama
Jelas

19/09/22 DS: DM Tipe II Defisit Nutrisi

Pasien mengatakan
nafsu makan menurun
dan mual
DO : Reaksi autoimun
Pasien tampak lemas,
ku lemah
BB : 40kg Kerusakan sel beta
pankreas

Glukagon meningkat

Glukoneogenesis
 Mual muntah

Defisit Nutrisi

19/09/22 DS : Hipovolemia
DM Tipe II
Pasien mengatakan
muntah ketika selesai
makan, mengeluh
sering merasa haus
Reaksi autoimun
DO :
Pasien tampak lemah

Kerusakan sel beta

pankreas

Defisiensi insulin

Penurunan pemakaian
glukosa oleh sel
 Hiperglikemia

Glycosuria

Osmotic diuresis

Hipovolemia

Ketidakstabilan
19/09/22 DS : DM Tipe II Kadar Glukosa
Pasien mengeluh Darah
lemas dan pusing,
nafsu makan menurun
DO : Reaksi autoimun
Hasil pemeriksaan
GDS
Tanggal 19-09-2022 Kerusakan sel beta
444 mg/dl pankreas

Defisiensi insulin

Ketidakstabilan kadar
glukosa darah
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Nama Pasien : Ny. R

Ruangan : Bandeng 2
Kelas : III/JKN
No Diagnosa Tanggal Tanda Tanggal Tanda
Keperawatan Ditemukan Tangan Terpecahkan Tangan
(SDKI) dan Nama dan Nama
Jelas Jelas

1. Defisit Nutrisi 19/09/2022 20/09/2022

2. Hipovolemia 19/09/2022 20/09/2022

3. Ketidakstabilan 19/09/2022 20/09/2022

Kadar Glukosa
Darah
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Ruangan : Bandeng 2
Kelas : III/JKN

Tgl/ No. Perencanaan Keperawatan Tanda

waktu SDKI Tangan
dan
Nama
Jelas
Tujuan (SLKI) Rencana Tindakan Rasional
(SIKI)

20/09/ D.0019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Manajemen Nutrisi
22 selama 3x24 jam diharapkan Status
(I.03119)
Nutrisi membaik dengan kriteria hasil :
Kriteria Awal Akhir Observasi
hasil - Identifikasi
Berat 1 4 status nutrisi
Badan - Identifikasi
Frekuensi 1 4 makanan yang
makan disukai
Nafsu 1 4 - Monitor asupan
makan makanan
- Monitor berat
badan

Terapeutik

- Berikan
makanan tinggi
 serat untuk
mencegah
konstipasi
- Berikan
makanan tinggi
kalori dan
tinggi protein
- Berikan
suplemen
makanan, jika
perlu

Edukasi
- Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu

Kolaborasi
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
20/09/ D.0023 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen
22 selama 3x24 jam diharapkan Status Hipovolemia
Cairan membaik dengan kriteria hasil : (I.03116)
Kriteria Awal Akhir
Observasi
Hasil
- Periksa tanda
Frekuensi 1 3
dan gejala
nadi
hipovolemia
Berat badan 1 3
- Monitor intake
Membran 1 3
dan output
mukosa
cairan

Terapeutik

- Hitung
kebutuhan
cairan
- Berikan posisi
modified
trendelenburg
- Berikan asupan
cairan oral

Edukasi
- Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan
oral
- Anjurkan
menghindari
perubahan
 posisi
mendadak

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
cairan IV
isotonis (mis.
NaCl, RL)

20/09/ D.0027 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

22 selama 3x24 jam diharapkan Kestabilan Edukasi Kesehatan
Kadar Glukosa Darah meningkat dengan (I.12383)
kriteri hasil :
Observasi
Kriteria Awal Akhir
Hasil - Identifikasi
Koordina 1 3 Kesiapan
si dan
kemampua
Kesadara 1 3 n menerima
n informasi

- Identifikasi
faktor-
faktor yang
dapat
meningkatk
an dan
menurunka
n motivasi
perilaku
hidup
 bersih dan
sehat

Terapeutik

- Sediakan
materi dan
media
pendidikan
kesehatan

- Jadwalkan
pendidikan
kesehatan
sesuai
kesepakata
n

- Berikan
kesempatan
untuk
bertanya

Edukasi

- Jelaskan
faktor
risiko yang
dapat
mempengar
uhi
kesehatan
- Ajarkan
perilaku
hidup
bersih dan
sehat
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Ruangan : Bandeng 2
Kelas : III/JKN

No. Tangga/ Pelaksanaan TandaTa Tanggal/ Evaluasi TandaTa

Diagnosa Waktu Keperawatan/Implement ngandanN Waktu ngandan
Kep asiKeperawatan ama Nama
Jelas Jelas

D.0019 20/09/22 20/09/22 Akhir Dinas Pagi

14.00
07.00 Tindakan : S: Mengeluh mual (+),
Operan dengan dinas malam muntah (+)

09.00 Tindakan : O : KU lemah,

Observasi TTV kesadaran
composmentis,
Hasil : terpasang infus
TD : 130/80 mmHg
N : 84x/menit A: masalah belum
R : 20x/ menit teratasi
SpO2 : 100%
P: lanjutkan intervensi

10.00 Tindakan :
Memberi terapi sesuai advis
Hasil:
Pasien menerima obat sesuai
terapi

11.00 Tindakan :
Memasang infus NaCl
Hasil :
Terpasang infus NaCl 20 tpm

14.00 Tindakan :
Operan dengan dinas siang
D.0023 21/09/22 21/09/22 Akhir Dinas Siang
21.00
14.00 Tindakan : S: Mengeluh mual,
Operan dengan dinas pagi kepala pusing

16.00 Tindakan : O : KU lemah,

Observasi TTV kesadaran
composmentis,
Hasil : terpasang infus
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit A: masalah belum
R : 20x/ menit teratasi
SpO2 : 100%
P: lanjutkan intervensi
16.30 Tindakan :
Mengganti infus

Hasil :
Terpasang infus NaCl 20 tpm

D.0027
17.00 Tindakan :
Memberikan injek sesuai
jadwal

Hasil:
Injek obat IV

20.00 Tindakan :
Melakukan cek GDS

Hasil :
390 mg/dl

21.00 Tindakan :
Operan dengan dinas malam