SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738
Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

KASUS SEMU
 PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : Jam : 12.00

Tanggal Masuk : No. reg : 11946645
Ruangan / Kelas :
No. Kamar :
Diagnosa Masuk :
Diagnosa Medis :

I. IDENTITAS
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku / Bangsa :
6. Bahasa :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat :
10. Alamat yg mudah dihubungi :
11. Ditanggung oleh :

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
b. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada penyakit turunan dari
keluarganya yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang.
 POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola
Tidur
/
Istira Tidak ada Sering terbangun saat tidur
hat Mendengarkan musik Setelah minum obat
1. W
a Jika merasa lelah Merasakan sakit
k
t
u

T
i
d
u
r
2. Waktu Bangun
3. Masalah
Tidur
4. Hal-hal yang
mempermudah tidur
5. Hal-hal yang
mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B
Kuning Kuning
A Khas Khas
Padat Padat
B 3x/hari 2x/hari
- Warna 1x/hari 1x/hari
- Bau Tidak ada Tidak ada
- Konsistensi -
- Jumlah
- Frekwensi
- Kesulitan BAB Kuning jernih Kuning jernih
- Upaya mengatasi Berbau khas Berbau khas
Cair Cair
2. B Tidak di kaji Tidak dikaji
Tidak dikaji 1 kali sehari
A
Tidak ada Tidak ada
K Tidak ada Tidak ada
- Warna
- Bau
- Konsistensi
- Jumlah
- Frekwensi

- Kesulitan BAK
 - Upaya mengatasi

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3 kali sehari Habis ½ porsi
- Jenis Lauk sayur nasi Sayur
- Diit Tidak ada
- Pantangan Tidak ada
- Yang Disukai Semua suka Semua suka
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak nafsu makan
- Upaya mengatasi Tidak ada Makan sedikit tapi sering

2. Minum
- Frekwensi 1botol aqua 3 gelas / hari
- Jenis Air putih Teh dan air putih
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Semua suka Semua suka
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x/hari Hanya dilap
2. Keramas 3x/minggu Belum pernah
3. Pemeliharaan gigi dan 3x/hari Hanya kumur
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1x/minggu Belum pernah
5. Ganti pakaian 1x/hari 1x/hari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Tidak ada Tidak ada

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak ada Tidak ada
- Alkohol Tidak ada Tidak ada
- Jamu, dll Tidak ada Tidak ada

II. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Suami dan anak
Hobby : memasak
Penggunaan Waktu Senggang : px mengatakan pergi rekreasi bersama keluarga
Dampak dirawat di Rumah Sakit : px mengatakan tidak dapat pergi rekreasi bersama
keluarga
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : px berhubungan baik dengan orang lain
yang ada di sekitarnya
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : suami dan anak
 III.
IV. KONSEP DIRI
B. Gambaran Diri : Pasien menyukai seluruh tubuhnya dan mensyukuri apa yang
pasien miliki saat ini
C. Harga Diri : Pasien hanya bisa bersabar dan menerima dengan iklas atas penyakit
yang diderita sekarang
D. Ideal Diri : Pasien mengatakan berharap agar pasien bisa Segera sehat agar bisa
pulang kerumah dan berkumpul dengan keluarga
E. Identitas Diri :
F. Peran :
V. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : px mengatakan taat beribadah 5 waktu saat dirumah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : px mengatakan yakin bahwa dirinya akan sembuh dan
kembali sehat.
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : px yakin akan sembuh dari penyakitnya ditandai
dengan px selalu berdoa agar diberikan kesembuhan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum

B. Tanda – tanda vital

Suhu Tubuh : Nadi :
Tekanan darah : Respirasi :
Tinggi Badan :
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
6. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris
Ubun-ubun : tidak ada lesi
Kulit kepala : tidak ada lesi
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : rata
Bau : tidak berbau
Warna : hitam
b. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : simetris dan lengkap
7. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : simetris kanan dan kiri dan lengkap
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : normal
c. Konjuctiva dan sklera : ikterik
 d. Pupil : isokor
e. Lensa :
f. Ketajaman penglihatan / visus :
g. Tekanan bola mata : (UKURAN DLM mm)

8. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris tepat pada posisinya
b. Lubang Hidung :
c. Cuping hidung : tidak ada suara nafas tambahan
9. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri
Ukuran telinga : normal
Ketenggangan telinga : normal
b. Lubang telinga : lengkap dan simetris kanan kiri
c. Ketajaman pendengaran : normal
10. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering
b. Keadaan gusi dan gigi : tidak terdapat karies gigi
c. Keadaan lidah : tidak ada perdarahan dan abses
d. Orofarings :

6. Leher
a. Posisi trakhea
b. Tiroid
c. Suara
d. Kelenjar Lymphe
e. Vena jugularis
f. Denyut nadi coratis
: tidak ditemukan deviasi trachea
: tidak terjadi pembesaran
: normal
: tidak terjadi pembesaran
: teraba
: teraba

C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : normal
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : >2 detik
e. Tekstur : lembut
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
h. lain-lain : tidak ada
D. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris dan lengkap
b. Warna payudara dan areola : payudara sawo matang areola coklat pekat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada
d. Axila dan clavicula : tidak ada lesi
E. Pemeriksaan Thorak / dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris
b. Pernafasan
Frekwensi :
Irama :
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
b. Perkusi :
c. Auskultasi
Suara Nafas :tidak ada suara nafas tambahan
Suara Ucapan : normal
Suara Tambahan :tidak ada suara nafas tambahan
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi :
- Ictus cordis :
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I :

- Bunyi jantung II :
:
- Bunyi jantung Tambahan :
- Bising / Murmur :
- Frekwensi denyut jantung :

F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : simetris
- Benjolan / Massa : tidak ada
 - Bayangan pembuluh darah pada abdomen : tidak terlihat
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus :
- Bunyi jantung Anak / BJA :
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : tidak ada benjolan / masa
- Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda ascites
- Hepar :
- Lien :
- Titik Mc. Burne :
d. Perkusi
- Suara Abdomen :
- Pemeriksaan Acites :
G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :

D. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot : simetris kanan dan kiri
b. Pemeriksaan Oedem :
c. Kekuatan Otot : 5555 5555

4444 4444

d. Kelainan – kelainan pada ekstremitas dan kuku :

H. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
3. Syaraf otak ( Nervus cranialis ) :
4. Fungsi Motorik :
5. Fungsi Sensorik :
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis :
b. Refleks Patologis :
 I. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi Emosi / Perasaan : px merasa dirinya
lemah tidak berdaya
b. Orientasi :
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : px mengatakan bahwa ia sering
lupa
d. Motivasi ( Kemauan ) : px memiliki kemauan untuk sembuh
e. Persepsi :
f. Bahasa :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis :
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium

Rontgen
Kesimpulan:
3. E C G
4. USG
VII. Kesimpulan :
VIII. Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

ANALISA DATA

NAMA Px : NO. REG :…..

USIA :…. DX MEDIS :

No. SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds :

Do :

Mayor :
 Minor :

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA Px : NO. REG :…..

USIA :…. DX MEDIS :

No Tanggal Diagnosa keperawatan

.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Setelah dilakukan tindakan O:
keperawatan selama….X 24
jam diharapkan
Ekspektasi….
T:
 E:

K:

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tindakan Ttd.

Tgl. Perawat
 EVALUASI

No. Evaluasi
Dx
S:

O:

A:
P:

Rtl :