Kasus semu :
Tn. C adalah sorang petani dan sering terpapar sinar matahari secara langsung. Tn. C umur 49
tahun masuk ke rumah sakit RSUD Dr.Iskak Tulungagunng masuk ke IGD Yellow zone dan
pada pukul 10.30 dengan keluhan Nyeri pada kulit ketika terpapar sinar matahari sejak 5 hari
yang lalu. Sebelumnya pasien sudah mempunyai riwayat kanker kulit. Hasil pengkajian di
dapatkan Suhu Tubuh : 37 C, Nadi : 90x/menit, Tekanan darah: 150/90 mmHg, Respirasi :
20x/menit, Tinggi Badan : 170 cm, Berat Badan : 63 Kg. Pasien juga mengeluh merasa lemas
dan lemah tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa.
I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. C
2. Umur : 49 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : Petani
9. Alamat : Ds.Srikaton, Kec.Ngantru, Kab.Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds.Srikaton, Kec.Ngantru, Kab.Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
ASKEP KMB
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Nyeri pada kulit ketika terpapar sinar matahari sejak 5 hari yang lalu.
b. Keluhan Utama :
Nyeri dan letih
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Hari senin tgl 19 Juli 2021, klien mengeluh nyeri pada kulit tangan setelah terpapar sinar
mata hari. Lalu pada tanggal 20 Juli 2021 klien dibawa ke RSUD Dr.Iskak
Tulungagunng masuk ke IGD Yellow zone dan pada pukul 10.30 klien dipindahkan ke
ruang Flamboyan. Saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada kulit tangan.
4. Hal-hal yang
mempermudah tidur Lingkungan yang tenang Lingkungan yang tenang
5. Hal-hal yang
Lingkungan yang gaduh Ketika nyeri kambuh
mempermudah pasien
terbangun
B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning kecoklatan Kuning
- Bau Khas feses Khas feses
- Konsistensi Lembek Lembek
- Jumlah Tidak Terkaji Tidak Terkaji
- Frekwensi 2x sehari 1x Sehari
- Kesulitan BAB Tidak Ada Tidak Ada
- Upaya mengatasi Tidak terkaji Tidak terkaji
2. B A K
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas urin Khas urin
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 4 – 6 kali / hari 5 – 8 kali / hari
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak terkaji Tidak terkaji
ASKEP KMB
1. Makan
- Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
- Jenis Sayur, daging, tahu, tempe Sayur, daging, tahu, tempe
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Makanan cepat saji Makanan cepat saji
- Yang Disukai Sayur dan daging Sayur dan daging
- Yang Tdk disukai Kacang - kacang an Kacang - kacang an
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Nafsu makan menurun
- Upaya mengatasi Tidak ada Memberi suplemen makan
2. Minum
- Frekwensi 5 – 6 gelas/hari 2 – 3 gelas sehari
- Jenis Air putih, kopi, teh Air putih
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Kopi Kopi
- Yang Tdk disukai Soda Soda
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
E. Pola Kegiatan / Aktifitas Pasien dapat beraktivitas seperti Pasien dapat beraktivitas
Lain biasa, seperti berladang di sawah dibantu anak dan istri
F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak
ASKEP KMB
Tidak melakukan aktifitas apapun
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Interaksi sosial baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Istri dan anak klien
V. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Selama di rumah sakit klien menjalankan kewajiban beribadah, dengan beribadah di atas
tempat tidur.
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Klien percaya bahwa sehat / sakit merupakan takdir yang diberikan Tuhan YME
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Klien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : lub terdengar tunggal dan regular
- Bunyi jantung II : dub terdengar tunggal dan regular
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 80x/menit
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Datar rata
- Benjolan / Massa : Tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 18x/menit
- Bunyi jantung Anak / BJA : Tidak ada
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : Tidak ada
- Tanda-tanda ascites : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada nyeri tekan
ASKEP KMB
- Lien : Tidak ada nyeri tekan
- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri tekan dititik Mc. Burne
d. Perkusi
- Suara Abdomen :
Timpani
- Pemeriksaan Ascites :
Tidak ada
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Kesadaran Composmetis, GCS 4-5-6
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tida ada kaku kuduk
3. Syaraf otak ( Nervus cranialis ) :
Tidak ada kaku kuduk
ASKEP KMB
4. Fungsi Motorik :
Dapat befungsi dengan baik
5. Fungsi Sensorik :
Dapat merasakan panas dan dingin
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
Positif
b. Refleks Patologis
Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Melanoma Maligna
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
Tes Diagnostik
2. Rontgen
Tidak ada
3. E C G
Tidak ada
4. U S G
Tidak ada
5. Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ASKEP KMB
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Penatalaksanaan
- BHSP
- Monitor tanda – tanda vital
- Monitor reaksi nyeri
Terapi
- Infus Ns 20 TPM
- Injeksi
Mahasiswa
ASKEP KMB
ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. C
Umur : 49 Tahun
No. Register : 123456
1 Nyeri Akut
Ds: Sinar UVB
Mayor ↓
Klien mengeluh nyeri Imun melemah kulit
pada kulit meradang
↓
Do:
Nodul ulserasi
Mayor
↓
Tampak meringis
Menimbulkan ulkus yang
gelisah mengalir melalui limfatik dan
aliran darah
Sulit tidur
↓
Minor Pertumbuhan sel agresif
Tekanan darah ↓
meningkat CA kulit
↓
Nafsu makan berubah
Melanoma maligna
↓
Merangsang serabut saraf
nyeri
↓
Hipotalamus
↓
Konteks serebri
↓
Nyeri dipersepsikan
↓
Nyeri akut
ASKEP KMB
2. Ds Sinar UVB Intoleransi aktivitas
Mayor ↓
Klien meneluh lelah Kulit meradang
↓
Ds
Pertumbuhan sel agresif
Minor
↓
Klien Merasa lemah
CA kulit
Do ↓
Melanoma maligna
Minor
↓
Tekanan darah 150/90 Mengenai sekitar tangan
mmHg ↓
Tidak dapat melakukan
aktivitas
↓
Intoleransi Aktivitas
ASKEP KMB
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1 20 Juli 2021 (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)
dibuktikan dengan klien mengeluh nyeri, tampak meringis
2 20 Juli 2021 (D.0056) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring dibuktikan dengan
mengeluh lelah, merasa lemah
ASKEP KMB
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. C
Umur : 49 Tahun
No. Register : 123456
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan Luaran Utama : Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
agen pencedera Fisiologi, (L.08066) Observasi :
inflamasi (D.0077)
Tujuan : Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
tindakan 2x24 jam tingkat durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri menurun nyeri
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan Nyeri Menurun 3. Identifikasi faktor yang
2. Meringis menurun memperberat dan memperingan
3. Gelisah menurun nyeri
4. Kesulitan tidur menurun Terapeutik
5. Pola tidur membaik 1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.kompres hangat/dingin)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
3. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
ASKEP KMB
2 Intoleransi aktivitas Luaran Utama : Toleransi Manajemen energi (I.05178)
berhubungan dengan tirah aktivitas (L.05047) Observasi :
baring dibuktikan dngan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
mengeluh nyeri, tampak tindakan 2x24 jam diharapkan yang mengakibatkan kelelahan
meringis. (D.0056) respon fisiologis terhadap 2. Monitor kelelahan fisik dan
aktivitas meningkat. emosional
Kriteria Hasil : 3. Monitor pola jam tidur
1. Kemudahan dalam 4. Monitor lokasi ketidak nyamanan
melukukan aktivitas selama melakukan aktivitas
meningkat Terapeutik :
2. Keluhan lelah menurun 1. Lakukan latihan rentang gerak pasif
3. Perasaan lemah menurun dan/atau aktif
4. Tekangan darah membaik 2. Berikan latihan distraksi yang
menenangkan
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan.
ASKEP KMB
TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. C Umur : 49 Tahun No. Register : 123456 Kasus : Melanoma Maligna
P: Lanjutkan intvensi 1 – 6
ASKEP KMB
2 Dx. 2 20-07-2021 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 20-07-2021 S: Klien mengeluh lelah dan lemah dan juga
13.00
yang mengakibatkan kelelahan nafsu makan tidak enak
P: Lanjutkan intervensi 1 – 5
ASKEP KMB
3 Dx. 1 21-07-2021 1. Mengobservasi lokasi, karakterisik, 21-07-2021 S: Klien mengatakan nyeri pada area tanggan
13.00
frekuensi, kualitas, intensitas skala nyeri yang terkena melanoma sedikit berkurang
A: Nyeri berkurang
P: Lanjutkan intvensi 1 – 3
ASKEP KMB
4 Dx.2 21-07-2021 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 21-07-2021 S: Klien mengatakan lelah dan lemah dan juga
13.00
yang mengakibatkan kelelahan sudah berkurang
ASKEP KMB
FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN
TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI
Setelah dilakukan Setelah dilakukan Pencegahan dan 1. Pengertian Ceramah, diskusi, Leaflet Keluarga mampu
penyuluhan tentang penyuluhan tentang penangganan Melanoma Maligna tanya jawab mengulang informasi
Melanoma Maligna Melanoma Maligna penyakit 2. Klasifikasi dari atau pendidikan
keluarga Tn.C keluarga Tn.C Melanoma Maligna Melanoma Maligna kesehatan yang
mampu memahami diharapkan mampu : diberikan terkait dengan
3. Etiologi dari
kondisi terkait a) Menjelaskan Melanoma Maligna
Melanoma Maligna
Melanoma Maligna pengertian 4. Manifestasi Klinis
Melanoma Maligna dari Melanoma
b) Menjelaskan Maligna
Klasifikasi dari 5. Pathway dari
Melanoma Maligna Melanoma Maligna
c) Menjelaskan 6. Patofisiologi dari
Etiologi dari Melanoma Maligna
Melanoma Maligna
7. Komplikasi dari
d) Menjelaskan apa Melanoma Maligna
saja Manifestasi
8 Pencegahan dari
Klinis dari
ASKEP KMB
Melanoma Maligna Melanoma Maligna
e) Menjelaskan 9. Penatalaksanaan
Pathway dari Medis dari
Melanoma Maligna Melanoma Maligna
f) Menjelaskan 10. Pemeriksaan
Patofisiologi dari penunjang dari
Melanoma Maligna Melanoma Maligna
g) Menjelaskan
Komplikasi dari
Melanoma Maligna
h) Menjelaskan
Pencegahan dari
Melanoma Maligna
i) Menjelaskan
Penatalaksanaan
Medis dari
Melanoma Maligna
j) Menjelaskan
Pemeriksaan
penunjang dari
Melanoma Maligna
ASKEP KMB
LEAFLET
ASKEP KMB