SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl :18-11-2021 Jam : 07.00

Tanggal Masuk :18-11-2021 No. reg : 1234567
Ruangan / Kelas : Flamboyan
No. Kamar :2
Diagnosa Masuk : Diabetes Insipidus
Diagnosa Medis : Diabetes Insipidus

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. F
2. Umur : 47 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : Buruh Tani
9. Alamat : Ngantru, Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ngantru, Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

a. Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mengeluh sering haus, mengatakan sering buang
air kecil, dan mengeluh pusing lemas.
b. Keluhan Utama : pasien mengatakan sering kencing (nokturia), merasa pusing dan
merasa badannya lemas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Pasien mengatakan bahwa pasien sering kencing dan juga sering merasa haus dan pasien
mengatakan ingin banyak minum sebanyak 4-5 liter sehari. Keluarga pasien mengatakan
keluhan ini sudah lama terjadi sekitar 2 tahun yang lalu setelah mengalami keceelakaan
akibat tabrakan mobil. Setelah dilakukan CT-Scan didapatkan SOL pada hipovisis dan
ASKEP KMB
 akral dingin, kemudian oleh keluarganya pasien dibawa ke RSUD Dr. Iskak Tulungagung
pada tanggal 18 November 2021.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : pasien pernah mengalamani kecelakaan yang berakibat
trauma kepala
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit diabetes insipidus di
keluarganya

III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur Siang : 1-2 jam Siang : tidak bisa tidur
Malam : 5-6 jam Malam : 3-4 jam

2. Waktu Bangun Siang : jam 14.00 Siang : tidak bisa tidur

Malam : jam 04.00 Malam : jam 04.00

3. Masalah Tidur Tidak ada Terganggu ketika merasa

sering BAK terutama pada
malam hari

4. Hal-hal yang Memakai kipas angin Memakai kipas kecil

mempermudah tidur

5. Hal-hal yang Tidak ada Ketika terasa BAK dan

mempermudah pasien bising
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning kecoklatan Kuning
- Bau Khas feses Khas feses
- Konsistensi Lunak Lunak
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 2 hari sekali 1 hari sekali
- Kesulitan BAB Tidak ada masalah Tidak ada masalah
- Upaya mengatasi Tidak terkaji Tidak terkaji

2. B A K
- Warna Jernih kekuningan Kuning
- Bau Khas urin Khas urin
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji >3000ml
- Frekwensi 3-4 kali sehari 13 kali sehari
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Membatasi pemberian
asupan cairan

ASKEP KMB
C. Pola Makan dan Minum
1. Makan
- Frekwensi 3 kali sehari satu porsi habis 3 kali sehari 1 porsi tdk
habis
- Jenis Nasi, lodeh, lauk
- Diit Tidak ada Nasi, sayur, lauk
- Pantangan Tidak adaa Tidak ada
- Yang Disukai Semua suka Makanan berminyak
Tidak ada
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi
- Masalah makan Tidak ada Nafsu makan menurn
- Upaya mengatasi Tidak ada Memberi suplemen makan

2. Minum
- Frekwensi 9-10 gelas per hari 7-8 gelas per hari
- Jenis Air putih, minuman soda Air putih
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Air es, minuman soda
- Yang Disukai Tidak ada Tid ada
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada alergi Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Selalu tersedak saat minum
- Upaya mengatasi Tidak ada Minum air hangat

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 3 kali sehari 1 kali sehari
2. Keramas 2 hari sekali Tidak keramas
3. Pemeliharaan gigi dan 3 kali sehari 1 hari sekali
mulut
4. Pemeliharaan kuku Saat panjang dipotong Belumdipotong
5. Ganti pakaian 3 kali sehari 2 kali sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Pasien dapat beraktifitasi sehari Pasien dapat beraktifitasi
Lain hari, seperti pergi kesawah dan dibantu anak dan istri
melakukn kegiatan lain

F. Kebiasaan
- Merokok 1 pack sehari Tidak merokok
- Alkohol Tidak ada Tidak ada
- Jamu, dll 1 minggu sekali Tidak ada

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Efektif dan baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Istri dan anak
C. Rekreasi
Hobby : mencari makan kambing di kebun
Penggunaan Waktu Senggang :
Pergi ke sawah
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Pasien cemas dan gelisah
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Dapat berinteraksi dengan baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Istri dan anak
ASKEP KMB
V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Pasien dapat menerima keadaan dengan baik
B. Harga Diri
Paseien tidak merasa malu dengan keadaan sekarang
C. Ideal Diri
Pasien berharap segera sembuh dari sakitnya
D. Identitas Diri
Pasien dapat mengatakan alamat, namanya, dan nama istri atau anaknya
E. Peran
Pasien sebagai kepala rumah tangga

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah :
Taat beribadah 5 kali sehari dan rajin berdoa
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien yakin bahwa sakit adalah ujian dari Allah SWT
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien yakin akan kesembuhannya karena pasien sudah berusaha dan berdoa

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Keadaan umum pasien lemah
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 37 C Nadi : 89x/mnt
Tekanan darah : 110/70 mmHg Respirasi : 18x/mnt
Tinggi Badan : 170 cm Berat Badan : 63 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : oval tidak ada benjolan
Ubun-ubun : simetris tidak ada benjolan
Kulit kepala : bersih, tidak berketombe
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : tidak rata
Bau : tidak berbau
Warna : hitam sebagian beruban
c. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap, simetris kanan kiri
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Tidak ada odema
c. Konjuctiva dan sklera :
Konjungtiva anemis, sklera ikterik
d. Pupil :
Miosis terhadap cahaya
e. Kornea dan iris
Tidak ada peradangan
ASKEP KMB
 f. Ketajaman penglihatan / visus:
Tidak terdapat rabun jauh
g. Tekanan bola mata :
Lunak
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
simetris tidak ada pembengkakan
b. Lubang Hidung :
simetris, tidak ada secret
c. Cuping hidung :
tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetri
Ukuran telinga : sedang
Ketenggangan telinga : normal lentur
b. Lubang telinga :
bersih, tidak ada serumen
c. Ketajaman pendengaran :
normal
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : kering
b. Keadaan gusi dan gigi : gusi berwarna coklat kehitaman, ada caries gigi
c. Keadaan lidah : bersih
d. Orofarings : ada peradangan dan secret
6. Leher
a. Posisi trakhea : simetri
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran
f. Denyut nadi coratis : teraba
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : menurun
e. Tekstur : kering bersisik kusam
f. Kelembaban : kering
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
simetris, datar
b. Warna payudara dan areola :
payudara sawo matang, areola coklat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ada kelainan
d. Axila dan clavicula :
tidak ada benjolan

ASKEP KMB
F. Pemeriksaan Thorak / dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris, normal chest
b. Pernafasan
Frekwensi : 18 kali permenit
Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : vocal fremitus sama kanan dan kiri
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas : vasikuler
Suara Ucapan : normal
Suara Tambahan : tidak ad
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : normal
- Ictus cordis : teraba di ICS V midclavicula sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
- Kiri Atas : ICS II sternalis sinistra
- Kiri Bawah : ICS V midclavicula sinistra
- Kanan Atas : ICS II sinistra dextra
- Kanan Bawah : ICS III sinistra dextra
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup
- Bunyi jantung II : dup
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 89 kali per menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 14 kali per menit
- Bunyi jantung Anak / BJA : tidak ada
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : ada
- Benjolan / massa : tidak ada
- Tanda-tanda ascites : tidak ada
- Hepar : normal
- Lien : normal
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan di titik Mc. Burne
d. Perkusi
- Suara Abdomen : tympani
- Pemeriksaan Ascites : Tidak ada

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus : normal terdapat lubang anus
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : tidak ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

ASKEP KMB
 a. Kesimetrisan Otot :
simetris
b. Pemeriksaan Oedem :

- +
- +

c. Kekuatan Otot :
5 4
5 5
(5) Mampu Menggerakan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahanan penuh .
(4) Dapat bergerak dan dapat menahan hambatan ringan, terpasang infus di tangan

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :

tidak ada

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
GCS 4.5.6 Kesadaran composmetis
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
normal
4. Fungsi Motorik :
Pasien dapat bergerak
5. Fungsi Sensorik :
Pasien dapat merasakan panas dingin
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
normal
b. Refleks Patologis
normal

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan : Merasa sedih dan gelisah
b. Orientasi : mengerti waktu, tempat, lingkungan
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ): memiliki ingatan yang baik
d. Motivasi ( Kemauan ) : kemauan sembuh sangat besar
e. Persepsi : mengenali lingkungan
f. Bahasa : jawa

ASKEP KMB
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Diabetes Insipidus
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
Osmolalitas urin 50-150 mosmol/L (normal = 300-450 mosmol/L)
Osmolalitas plasma >295 molmol/L (normal = >290 mosmol/L)
Urea N < 3mg/dL (normal >70 UI/L)
Bilirubin disek 0,08 dL (normal 0,1-0,3 mg/dL)
Bilirubuin ditotal 0,01 mg/Dl (normal 0,3-1 mg/Dl)
SGOT 38 U/L (normal 5-40 IU/L)
SGPT 18 U/L (normal 9-43 IU/L)

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Infus NaCl
Carbamazeoine, chloropropamide
DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressin) (oral)

Mahasiswa

Sindi Dwi Ambar Wati

NIM. A1R19031

ASKEP KMB
 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. A
Umur : 50 tahun
No. Register : 10293847
MASALAH
NO KELOMPOK DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
Ds : Ketidakmampuan tubulus ginjal Gangguan eliminasi urin
1. mengkonsentrasi urin karena tidak
 Pasien mengatakan tersedianya ADH
banyak kencing
dimalam hari Urin keluar terus-menerus
Do :
 Banyak minum yaitu Nocturia
sekitar4-5 liter/hari

Gangguan eliminasi urin

Ds :
2.  Pasien mengatakan Pengeluaran urin berlebih Hipovolemia
banyak kencing
dimalam hari Dehidrasi

 Pasien mengatakan
bahwa kepalanya terasa Hipovolemia

pusing
 Pasien mengeluh haus
Do :
 Minum air 4-5liter/hari
 Turgor kyulit menurun

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

ASKEP KMB
Nama pasien : Tn. A
Umur : 58 Tahun
No. Register : 12002794
No Tanggal diagnosa Masalah keperawatan yang muncul
1 12 juli 2021 (D.0040) Gangguan eliminasi urin b.d Kelemahan otot
pelvis d.d nokturia
2 12 juli 2021 (D.0023) Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan d.d
mengeluh haus, turgor kulit menurun

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. A
ASKEP KMB
Umur : 58 Tahun
No. Register : 12002794
No Diagnosa Luaran (SIKI) Intervensi (SIKI)
keperawatan
1 (D.0040) Gangguan L.04034 I.04152
Setelah dilakukan Manajamen Eliminasi Urine
eliminasi urin
tindakan 1 x 24 jam Observasi
diharapkan eliminasi 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
urine membaik. inkontensia urine.

Kriteria Hasil : 2. Monitor eliminasi urine.

Terapeutik
Eliminasi Urine
1. Catat waktu-waktu dan haluaran urine.
1.
Edukasi
menurun.
1. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
2.
haluaran urine.
kemih menurun.
Kolaborasi
3.
1. Kolaborasi pemberian obat supostoria
uretra
2 (D.0023) L.03028 (I.03116) Manajemen Hipovolemia
Setelah dilakukan
Hipovolemia Observasi
tindakan 1 x 24 jam
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
diharapkan status cairan
2. Monitor intake dan output cairan
membaik.
Terapeutik
Kriteria Hasil :
1. Hitung kebutuhan cairan
Status Cairan
2. Berikan asupan cairan oral
1. Turgor kulit
Edukasi
meningkat
1. Anjurkan memperbanyak asupan oral
2. Output urin menurun
Kolaborasi
3. Kuluhan haus
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
menurun
(NaCl)

ASKEP KMB
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A Umur : 58 Tahun No. Register : 12002794 Kasus : Pneumonia

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1 Dx 1 12 JULI 2021 12 JULI 2021
13.00 S:
07.00 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
 Pasien mengatakan Pasien mengatakan
inkontensia urine.
banyak kencing dimalam hari
2. Monitor eliminasi urine.
07.20  Pasien mengatakan banyak minum yaitu
3. Catat waktu-waktu dan haluaran urine.
sekitar4-5 liter/hari
4. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine.
O:
08.00 5. Kolaborasi pemberian obat supostoria
uretra  K/U pasien lemah

 Banyak minum yaitu sekitar4-5

08.20
liter/hari
 TTV :
08.30 Suhu Tubuh : 37 C
Nadi : 89x/mnt
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 18x/mnt
09.00
 Infus NaCl
 Carbamazeoine, chloropropamide

ASKEP KMB
  DDAVP(1-desamino-8-d-arginine
vasopressin) (oral)
A:

 Masalah belum gangguan eliminasi urin

teratasi

P:

 Intervensi 1-6 dilanjutkan

2 Dx 2 12 juli 2021
S:
07.00 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
 Pasien mengatakan banyak kencing
2. Monitor intake dan output cairan
dimalam hari
3. Hitung kebutuhan cairan
07.20  Pasien mengatakan bahwa kepalanya
4. Berikan asupan cairan oral
5. Anjurkan memperbanyak asupan oral terasa pusing

6. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl)  Pasien mengeluh haus

08.00

O:
08.20
 Minum air 4-5liter/hari
 Turgor kyulit menurun
08.30  Infus NaCl
 Carbamazeoine, chloropropamide
 DDAVP(1-desamino-8-d-arginine
vasopressin) (oral)

ASKEP KMB
  TTV :

Suhu Tubuh : 37 C
Nadi : 89x/mnt
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 18x/mnt

A:

 Masalah hipovolemia belum teratasi

P:

 Intervensi 1-6 dilanjutkan

ASKEP KMB