ASUHAN KEPERAWATANSPONDILITIS ANKILOSA

KELOMPOK 4

ANGGOTA KELOMPOK :

1. ROBITAH DARAJATUN

2. ROI SHOLIHUDIN KHUDORI

3. SINDI DWI AMBAR WATI

4. TITIN KURNIA WATI

5. WAHYU KURNIA DAMAYANTI

6. YOSI WASITO PUTRI

7. ZAINUR ROHMATUS SYIFA’

8. RIZQI AMALIS

ASKEP TEORI PENGKAJIAN

 Identitas klien meliputi

 Nama

 Jenis kelamin (Berjenis kelamin pria)

 Usia(Berusia remaja atau 30 tahun ke atas)

 Alamat

 Agama

 bahasa yang digunakan

 status perkawinan

 Pendidikan

 Pekerjaan

 Keluhan Utama biasanya meliputi:

 1. Nyeri dan kaku pada punggung bawah, panggul, serta tulang duduk selama lebih dari 3
bulan yang semakin lama semakin berat.

 2. Nyeri biasanya bersifat tumpul dan menyebar sehingga sulit untuk ditunjuk persis
lokasinya.

 3. Biasanya, nyeri memburuk pada pagi dan malam hari dan membaik dengan kompres atau
mandi air hangat ataupun beraktivitas.

 4. Nyeri dada atau sesak disekitar dada sehingga membuat klien sulit menarik napas dalam.

 5. Penyatuan tulang dari tulang leher hingga ke bawah dapat menyebabkan sulitnya
pergerakan.
 DATA SUBJEKTIF

Banyak orang dengan ankilosis spondilitis belum terdiagnosa, pasien mengeluh sakit pinggan
sebelah bawah, kaku, gangguan perubahan sarcoilliaca bilateral yang berlangsung beberapa kali
serangan dan kemudian menghilang. Lama kelamaan gejala menetap dan mulai ada gejala
ankilose dari sendi, terutama dari spinal. Pasien harus ditanya mengenai perubahan bentuk
tubuh dan berkurangnya tinggi badan.

DATA OBJEKTIF

a. Observasi gejala rasa nyeri atau bertahan pada sikap tegak.

b. Periksa postur pasien : pasien agak membungkuk ke depan pada daerah pinggang sering
untuk mengimbangi agar dapat berdiri tegak dengan fleksi panggul dan lutut.

c. Palpasi, apakah ada kelemahan pada spinal dan daerah sarcoilliaka.

d. Catat adaya rasa nyeri bila bergerak dan keterbatasan berputar dan membungkuk tubuh
bagian atas.

Riwayat penyakit dahulu:

e. Tanyakan pada klien. Apakah klien pernah atau sedang menderita suatu penyakit lainnya
dan pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.Tanyakan juga tindakan apa saja
yang telah dilakukan serta obat apa saja yang telah dikonsumsi.

Riwayat penyakit sekarang:

f. Tanyakan riwayat penyakit yang sekarang sedang diderita oleh klien. Kaji menggunakan
p,q,r,s,t

Riwayat penyakit keluarga :

g. Kaji adakah keluarga klien yang sedang atau pernah mengalami penyakit yang sama dengan
penyakit klien. Dan tanyakan apakah ada anggota keluarga klien yang mempunyai penyakit
berat lainnya.

h. Aktivitas sehari-hari dirumah:

i. Kaji pola makan, minum, eliminasi BAB, eliminasi BAK, istirahat tidur, dan kebiasaan klien.

Riwayat psikososial-spiritual :

j. Psikologis : Apakah klien menerima penyakit yang dideritanya atau menarik diri?

k. Sosial : Bagaimana interaksi klien terhadap lingkungan sekitarsebelum dan selama sakit dan
apakah klien dapat beradaptasi dengan lingkungan baru(rumah sakit)?

l. Spritual: Apakah dan bagaimana klien mengerjakan ibadahnya saat sakit?

m. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital :

1. Pemeriksaan TTV yang dilakukan saat pengkajian didapatkan tensi 130/60 mmHg, suhu 37
0C, nadi 70x/menit, pernapasan 20x/menit.

2. Kepala dan leher :

 a. Pemeriksaan yang dilakukan pada klien didapatkan bentuk kepala

b. bulat, tidak ada lesi, rambut warna putih abu-abu, mata simetris tidak ada lesi

c. konjungtiva merah muda sklera berwana putih, tidak menggunakan kaca mata

d. dan tidak ada tanda-tanda peradangan, telinga simetris, tidak ada nyeri tekan

e. dan peradangan, hidung tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada nyeri tekan

f. dan tidak ada polip, tenggorokan dan mulut, gigi lengkap gusi warna merah

g. muda, lidah bersih dan tidak ada peradangan pada tenggorokan, leher tidak

h. ada lesi, dan masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaraan kelenjar

i. limfe pada leher, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroit.

3. Sistem kardiovaskuler

j. Pemeriksaan yang dilakukan pada klien didapatkan tidak ada nyeri

k. dada, kesadaran : Composmentis, GCS: 15, tidak ada tanda-tanda sianosis,

l. CRT <2 detik, tidak ada edema dibagian tangan dan kaki, nadi apical teraba,

m. vena jugularis teraba, perkusi tidak ada pembesaran jantung. Saat diauskultasi

n. BJ I dan BJ II normal, tidak ada suara jantung tambahan

4. Sistem respirasi

o. Pemeriksaan yang dilakukan pada klien didapatkan pasien tidak

p. mempunyai keluhan, pasien bernapas spontan, bentuk dada simetris, tidak ada

q. masa dan lesi, payudara simetris, irama napas teratur, tidak ada penggunaan

r. otot bantu napas, perkusi tidak ada bunyi pekak, seluruh lapang paru bunyi

s. resonan, auskultasi suara paru-paru kanan dan kiri vesikuler.

5. Sistem pencernaan

o Pemeriksaan yang dilakukan pada klien didapatkan, tugor kulit

o elastis, keadaan bibir kering, tidak ada tanda-tanda peradangan di mulut,
o keadaan abdomen, tidak ada tanda pembesaran dan tidak ada lesi. saat
o diauskultasi bising usus 22x/menit saat diperkusi suara abdomen bunyi
o timpani, saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan.
o Pemeriksaan yang dilakukan pada klien didapatkan keluhan kram pada kaki dan
menjalar dari punggung kesadaran CM, GCS 15, pupil isokor.
o Adanya kelumpuhan pada kaki kiri dan kanan, adanya ketidakstabilan koordinasi
gerak. Tidak ada reflexes patella dan achiles.

7. Sistem musculoskeletal

t. Pemeriksaan yang dilakukan pada klien didapatkan bagian persendian

u. terasa kesemutan dan keram-keram. Kekuatan otot ekstremitas atas 5

 v. ekstremitas bawah 1, ada nyeri otot dan refleksi sendi tidak dapat digerakan.

8. Sistem integument

w. Pemeriksaan yang dilakukan pada klien didapatkan tidak ada keluhan,

x. keadaan kulit baik utuh, turgor elastis tidak ada lesih dan oedem, kulit terlihat

y. baik dan berwarna sawo matang dan tidak ada petechie.

9. Sistem perkemihan

 Pemeriksaan yang dilakukan pada klien didapatkan tidak ada keluhan,

 mengunakan alat bantu kateter dengan ukuran no. 18 isi balon 12 cc dipasang

 pada tanggal 11 jJuli 2019, kandung kemih tidak ada tanda-tanda pembesaran

 dan tidak ada nyeri tekan

10. Sistem endokrim

 Pemeriksaan yang dilakukan pada klien didapatkan tidak ada tandatanda

pembesaran dan nyeri tekan pada kelenjar limfe.

11. Sistem reproduksi

 Pemeriksaan yang dilakukan pada klien didapatkan pasien sudah

 menikah dan mampuyai dua orang anak, satu laki-laki dan satu perempuan,

 tidak ada lesi, masa dan kelainan pada alat reproduksi

Pemeriksaan Laboratorium

 pemeriksaan darah lengkap :leukositosis, LEDmeningkat,laju endap darah meningkat.

 Uji kultur : biakan batkeri
Biopsi, jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional
Pemeriksaan hispatologis : dapat ditemukan tuberkel
 Serum C reactive protein (CRP) lebih baik digunakan sebagai petanda keaktifan penyakit.
 IgA meningkat
 rematoid dan ANA selalu negatif.
Pemeriksaan Radiologi

1. Foto toraks / X – ray

 2. MRI

3.CT-Scan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Kelainan radiologis yang khas pada SA dapat dilihat pada sendi aksial,
terutama pada sendi sakroiliaka, diskovertebral, apofisial, kostovertebral, dan
kostotransversal. Perubahan pada sendi S2 bersifat bilateral dan simetrik, dimulai
dengan kaburnya gambaran tulang subkonral, diikuti erosi yang memberi gambaran
mirip pinggir perangko pos. Kemudian, terjadi penyempitan celah sendi akibat
adanya jembatan interoseus dan osilikasi. Setelah beberapa tahun, terjadi ankilosis
yang komplit.

Beratnya proses sakroilitis terdiri dari 5 tingkatan berdasarkan radiologis,

yaitu tingkat 0 (normal), tingkat 1 (tepi sendi menjadi kabur), tingkat 2 (tingkat 1
ditambah adanya sclerosis periartikuler, jembatan sebagian tulang atau pseudo
widening, tingkat 3 (tingkat 2 ditambah adanya erosi dan jembatan tulang), serta
tingkat 4 (ankilosa yang lengkap).

Akan terlihat gambaran squaring (segi empat sama sisi) pada kolumna
vertebra dan osifikasi bertahap lapisan superfisial anulus fibrosus yang akan
mengakibatkan timbulnya jembatan di antara badan vertebra yang disebut
sindesmofit. Apabila jembatan ini sampai pada vertebra servikal, akan membentuk
bamboo spine. Keterlibatan sendi panggul memperlihatkan adanya penyempitan
celah sendi yang konsentris, ketidakteraturan subkhondral, serta formasi osteofit
pada tepi luar permukaan sendi, baik pada asetabulum maupun femoral. Akhirnya,
terjadi ankilosis tulang dan pada sendi bahu memperlihatkan penyempitan celah
sendi dengan erosi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi) dibuktikan
dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, sulit tidur, dan pola nafas berubah

2. (D.0054) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan
dengan pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstermintas, rentang gerak (ROM) menurun,
nyeri saat bergerak, fisik lemah

3. (D.0003) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-

perfusi dibuktikan dengan dyspnea, pH arteri menurun, dan sianosis

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

 Observasi

• lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

• Identifikasi skala nyeri

• Identifikasi respon nyeri non verbal

• Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

• Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

• Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

• Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

• Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

• Monitor efek samping penggunaan analgetik

 Terapeutik
 • Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

• Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

• Fasilitasi istirahat dan tidur

• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

 Edukasi

• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

• Jelaskan strategi meredakan nyeri

• Anjurkan memonitor nyri secara mandiri

• Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

• Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

 Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. DUKUNGAN AMBULASI (1.06171)

 Observasi

• Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

• Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

• Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi

• Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

 Terapeutik

• Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)

• Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu

• Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi

 Edukasi

• Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

• Anjurkan melakukan ambulasi dini

• Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

3. PEMANTAUAN RESPIRASI

 Observasi
 ·      monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

·      monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,

cheyne-strokes, biot, dan ataksik)

·      monitor kemampuan batuk efektif

·      monitor adanya produksi sputum

·      monitor adanya sumbatan jalan napas

·      palpasi kesimetrisan ekspansi paru

·      auskultasi bunyi napas

·      monitor saturasi oksigen

·      monitor nilai AGD

·      monitor hasil x-ray thorax

 Terapeutik

·      Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

·      Dekumentasikan hasil pemantauan

 Edukasi

·      Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

·      Informasikan hasil pemantauan, jika itu perlu

IMPLEMENTASI

NO TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN

JAM

1 21-11- 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2021
2. Mengidentifikasi skala nyeri
08.00
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
08.15
4. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
08.35
5. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
09.00
6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
09.25
7. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
09.40
8. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
10.00
 NO TANGGAL/ TINDAKAN KEPERAWATAN
DX
JAM

2 21-11-2021 1. Mengidentifikasi toleransi fisik me

10.15 2. Memonitor frekuensi jantung dan

ambulasi
10.45
3. Memonitor kondisi umum selama
11.00
4. Memfasilitasi aktivitas ambulasi d
11.30
kruk)

5. Mengajarkan ambulasi sederhana

berjalan dari tempat tidur ke kurs
ke kamar mandi, berjalan sesuai to

NO DX TANGGAL/ TINDAKAN KEPERAWATAN

JAM

3 21-11-2021 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan

12.00 2. Memonitor pola napas (seperti bradipnea, ta

kussmaul, cheyne-strokes, biot, dan ataksik)
12.30
3. Mengauskultasi bunyi napas
12.45
4. Memonitor saturasi oksigen
13.00
5. Memonitor nilai AGD
13.30
6. Memonitor hasil x-ray thorax
13.45
7. Mengatur interval pemantauan respirasi sesu
14.00
8. Mendokumentasikan hasil pemantauan
14.30
9. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantau
15.00
10. Menginformasikan hasil pemantauan

EVALUASI

 Setelah melakukan intervensi keperawatan diharapkan klien memperoleh :

1. Peningkatan mobilitas fisik

a. Berpartisipasi dalam program latihan dan aktivitas perawatan diri.

 b. Mencari bantuan sesuai kebutuhan

c. Mempertahankan koordinasi dan mobilitas secara optimal

2. Mengalami peredaan nyeri

a. Melaporkan penurunan nyeri

b. Tidak mengalami nyeri tekan ditempat terjadinya infeksi

c. Menunjukan perilaku yang lebih rileks

d. Memperagakan keterampilan reduksi nyeri yang dipelajari dengan peningkatan

keberhasilan

3. Peningkatan konsep diri

a. Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan menggunakan keterampilan koping

yang positif dalam mengatasi perubahan citra tubuh.

b. Berpartisipasi aktif dalam program pengobatan dan mencari bantuan dengan tepat.

c. Melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari pada tingkat yang optimal.