Format PengkajianKeperawatanKeluarga
Data Umum :
Nama KepalaKeluarga :………………………………………………
PekerjaanKepalaKeluarga : ………………………………………………
Pendidikan KepalaKeluarga : ………………………………………………
Alamat dan Telepon : ……………………………………………
KomposisiKeluarga
Hub. Status TTV Alat Analisismas
Pendidi
N Se Dg Um Gizi (TB, (TD, N, Bantu/ alahkesehst
Nama kan/Pek
o xs kel ur BB, BMI) S, P) Protesa anIndividu
erjaan
KK
Lanjutan
N Nama Status
Status imunisasi(Balita)
o Kesehatansaatini
B polio DPT Hepatitis Ca
C mp
G ak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
Genogram :
AktifitasRekreasiKeluarga
9. Apakahkeluargamenyediakanwaktuuntukrekreasibersama :
Ya Tidak
Bilaya ……….…………………………………………………………, frekuensirekreasi :
1 x / minggu 1 x / tahun
1 x / bulan Lain-lain
10. Apakahkeluargamemilikiwaktuluang:
Ya Tidak
11. Apakah yang dilakukanuntukmengisiwaktuluang :
Nonton TV
Mendengarkan radio
Olah raga
RiwayatTahapPerkembanganKeluarga :
12. Tahapperkembangankeluargasaatini : (pilih)
Pasanganbaru
Keluargachilbearing (kelahirananakpertama)
Keluargadengananakprasekolah
Keluargadengananaksekolah
Keluargadengananakremaja
Keluargadengananakdewasa
Keluargadenganusiapertengahan
Keluargadenganusialanjut.
13. Tahapperkembangankeluarga :
Tugasperkembangankeluargasaatini yang belumterpenuhi
a.……………………………………………………………………………….
b.……………………………………………………………………………….
Rumah, SanitasiLingkungan
Karakteristikrumah:
11. Status kepemilikanrumah
Rumahsendiri Rumahdinas
Rumahkontrakkan Lain-lain ………….
12. Type rumah :
PermanenSemi permanen Tidakpermanen
13. Ventilasi (10% luaslantai)
Ya Tidak
14. Luas kamartidur (syarat 3 x 3 untuk 2 orang) :
Memenuhisyarat Takmemenuhisyarat
15. Pencayahaanrumah oleh cahayamatahari :
BaikCukup Kurang
16. Pemanfaatanpekarangan / halamanrumah :
Ya Tidak
Jikayapemanfaatanhalamanrumah : ………………………….
Sayur-sayuran Buah-buahan
Toga Taman Tidakditanami
17. Penyediaan air bersih :
PDAM Sumur Sungai
18. Apakah air minum di masak :
SelaluKadang-kadang Tidakpernah
19. Penyediaanjamban :
Ada Tidak
20. Jenisjamban
Septic tank Sumur Sumurdenganresapan
Kalautidakmempunyaijamban BAB / BAK dimana :
WC umum Jambantetangga
Sungai Sawah
21. Jarakjambandengansumur
< 10 m > 10 m
22. Rasio Luas BangunanRumahdenganJumlahAnggotaKeluarga 8m2/orang :
Ya Tidak
DenahRumah :
PHBS di RumahTangga
23. ApakahdidalamkeluargaadaBunifas, apakahpersalinannyaditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya Tidak
Bila ya jelaskan ..................................................................................
24. Apakahdidalamkeluarga ada bayi, bagaimana pemberian ASI ekslusif :
Ya Tidak, jelasakan.............................................................
25. Apakah didalam keluarga ada balita, berapa kali keluarga Menimbang balita tiap bulan :
Ya Tidak, jelaskan ..................................................................
26. Apakah Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya Tidak, jelaskan ...............................................................
27. Apakah Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya Tidak,jelaskan..................................................
28. Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
29. Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
30. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
31. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
32. Menggunakan jamban sehat :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
33. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
34. Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya Tidak,
Bila ya jelaskan..................................................
35. Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya Tidak,
Bila ya jelaskan..................................................
36. Tidak merokok di dalam rumah :
Ya Tidak,
Bila ya jelaskan..................................................
StrukturKeluarga
48. Adakahanggota yang berperansebagaiaparatpemerintah di lingkungantempattinggal:
Ya Tidak
Bilayasebagaiapa …………………………………
49. Adakahanggotakeluarga yang berperansebagaitokohmasyarakat ?
Ya Tidak
Bilayasebagaiapa …………………………………
50. Apakahkeluargamempunyaikebiasaanuntukberdiskusibersama
Ya Tidak
51. Bilaya, kapanhaltersebutdilaksanakan :
Secararutin
Sewaktu-waktu
Bilaadamasalah
52. Bagaimanacarakeluargamembuatkeputusan :
Musyawarahseluruhanggotakeluarga
Musyawarahdengananggotakeluargatertentu
Tanpamusyawarah / secarasepihak (oleh siapa …………………………………………………..)
53. Bagaimanakeluargamengatasimasalah yang timbul:
Musyawarahseluruhanggotakeluarga
Musyawarahdengananggotakeluargatertentu
Tanpamusyawarah/ secarasepihak (oleh siapa …………………………………………………)
54. Adakahtradisikeluarga yang dipertahankan :
Ada Tidakada
AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung
55. Bagaimanahubunganantaraanggotakeluarga
Ada Tidakada
Fungsikeluarga
56. FungsiAfektif
Bagaimanaresponanggotakeluargaapabilaadaanggotakeluarga yang berprestasi, berulangtahun, menikah dan
lain-lain
Acuhtakacuh
Biasa-biasasaja
Ikutmerasakan
57. Bagaimanaresponanggotakeluargaapabilaadaanggotakeluarga yang mengalamimasalah; sakit,
mengalamikegagalan:
Acuhtakacuh
Biasa-biasasaja
Ikutmerasakan
58. Apakahkeluargamemilikinorma-normadalammelaksanakaninteraksiantaraanggotakeluarga
Ada
Tidakada
59. Fungsisosialisai :
Apakahadanorma yang diberlakukanbagisetiapanggotakeluarga
Ya Tidak
Bilaadasebutkan …………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
Apakahadasanksibilanormatersebutdilanggar oleh anggotakeluarga ?
Ya Tidak
Bilayasebutkan ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
60. Fungsiperawatankesehatan :
Apakahkeluargamengetahuimasalahkesehatan yang sedangdihadapikeluarga?
Ya Tidak
Bilaya, sebutkan ……………………………………………………………………..
Apakahkeluargamengetahuicaramengatasimasalahkesehatankeluarga ?
Ya Tidak
Bilayaupayakanapa yang sudahdilakukan …………………………………………
Apakahkeluargamengetahuipenyebabmasalahkesehatan yang dialamikeluarganya ?
Ya Tidak
Apakahkeluargamampumerawatanggotakeluarga yang sakit ?
Ya Tidak
Bilaya, bagaimanasaudaramerawat ………………………………………………...
Apakahkeluargamengetahuitanda dan gejalamasalahkesehatan yang
dialamianggotadalamkeluarganya :
Ya Tidak
Apakahkeluargamengetahuiakibatmasalahkesehatan yang
dialamianggotadalamkeluarganyabilatidakdiobati/dirawat :
Ya Tidak
Keyakinankeluargatentangmasalahkesehatan yang dialamianggotakeluarganya:
Tidakperluditanganikarenaakansembuhsendiribiasanya
Perluberobatkefasilitasyankes Tidakterpikir
Apakah keluargamelakukanupayapeningkatankesehatan yang dialamianggotakeluarganyasecaraaktif :
Ya Tidak,
Bilayajelaskan ...................................................................
Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalahkesehatan yang dialami yang
dialamianggotakeluarganya :
Ya Tidak ,
BilayaJelaskan..................................................................
Apakahkeluargadapatmelakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung
Ya Tidak,
Bilayajelaskan..........................................................................
Apakahkeluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di
masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya :
Ya Tidak,
Bilayajelaskan.......................................................................
Apakahkeluargamampumemeliharaataumemodifikasilingkungan yang
mendukungkesehatananggotakeluarga yang mengalamimasalahkesehatan :
Ya Tidak
Bilayabagaimanaandamemeliharalingkungan………………………………………………………
Apakahkeluargamampumenggunakanfasilitas / pelayanankesehatan di masyarakat
Ya Tidak
Bilayapelayanankesehatanapa yang saudaragunakan …………………………………………..
Pada siapakeluargabiasamenggaliinformasitentangmasalahkesehatan yang
dialamianggotakeluarganya:
Keluarga Tetangga
Kader Tenaga kesehatan, yaitu.................
61. Fungsireproduksi :
Berapajumlahanak yang dimilikikeluarga ? ……………………………………………
ApakahkeluargamenjadiakseptorKB ?
Ya Tidak
Bilayajenis KB apa yang digunakan :
……………………………………………………………………………….
62. Fungsiekonomi :
Apakahkeluargadapatmemenuhikebutuhanmakananggotakeluarga ?
Ya Tidak
Apakahkeluargadapatmemenuhikebutuhansandanganggotakeluarga?
Ya Tidak
Apakahkeluargadapatmemenuhikebutuhanperumahananggotakeluarga ?
Ya Tidak
PemeriksaanFisik
Melakukanpemeriksaanfisikterhadapseluruhanggotakeluarga
AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung
HarapanKeluarga
Harapankeluargaterhadappetugaskesehatan yang ada ?
Peradangan ( ) ( )
Lain – lain ………………………………………………………………………..
d. Pergerakan Bola Mata
Kanan Kiri
Eksotalmus ( ) ( )
Endotalmus ( ) ( )
Strabismus ( ) ( )
Nistasmus ( ) ( )
Lain – lain ...............................................................................................................
4. Telinga
Kanan Kiri
- Pendengaran : ……………………………………
- Tinnitus ( ) ( )
- Purulen ( ) ( )
- Seruman ( ) ( )
- Nyeri ( ) ( )
- Lain – lain, sebutkan ………………………………………………………………
5. Hidung dan Sinus
Kanan Kiri
- Kelainan bentuk ( ) ( )
- Epistaksis ( ) ( )
- Sinusitis ( ) ( )
- Nyeri ( ) ( )
- Alergi ( ) ( )
- Lain – lain, sebutkan ………………………………………………………………….
6. Mulut, faring dan laring
- Gusi berdarah ( ) - Bau mulut ( )
- Nyeri ( ) - Bentuk bibir ( )
- Carries ( ) - Peradangan ( )
- Lidah kotor ( ) - Kesulitan menelan ( )
- Sakit kerongkongan ( )
7. Payudara
Kanan Kiri
- Nyeri ( ) ( )
- Keluar cairan ( ) ( )
- Bernanah ( ) ( )
- Sinusitis ( ) ( )
- Tumor ( ) ( )
8. Abdomen
- Bentuk permukaan : ……………………………………………………………………
- Keadaan kulit perut :
- Tegang ( ) - Striae ( )
- Tipis ( ) - Benjolan ( )
- Edema ( ) - Asites ( )
- Licin ( ) - Lesi ( )
9. Ekstremitas
- Adakah kelainan bentuk atau luka ……………………………………………………..
AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung
10. Thorak
a. Jantung
- Bunyi jantung : ……………………………………………………………..
b. Paru – paru
- Ronchi ( )
- Stidor ( )
- Whezing ( )
- Krepitasi ( )
- Kelainan lain : ………………………………………………………………………
11. Struktur dan bentuk tulang belakang
- Kifosis ( )
- Lordosis ( )
- Skoliosis ( )
- Tidak ada kelainan ( )
12. Lain - Lain …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
1
Objektif :
Subjektif :
2
Objektif :
Subjektif :
3
Objektif :
No
diag Kriteria Skor Pembenaran
. kep
1 a. Sifatmasalah ……. ….. x 1 =
3
b. Kemungkinanmasalahdapatdiubah….. ….. x 2 =
2
c. Potensialmasalahuntukdicegah…..
….. x 1 =
d. Menonjolnyamasalah…. 3
….. x 1 =
2
Total skor
2
D. IMPLEMENTASI
No.
Diag.
tanggal&wakt Implementasi
keperawatan
u
1
E. EVALUASI
Tanggal&wakt
No. diag, kep Evaluasi
u
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
MENGETAHUI :
Catatan :
Pada setiap tahap perlu dituliskan dengan jelas dan benar tentang tempat, tanggal, nama perawat sebagai
bukti identifikasi.