Anda di halaman 1dari 1

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

IMFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN

NO.RM :

NAMA :…………………………….Tgl
Lahir………..Lk/Lp
ALAMAT :………………………………………………………..
NO.TELEPON :
………………………………………………………..
KLINIK/RUANGAN :………………………………………………………..
DPJP :………………………………………………………..
DIAGNOSA :………………………………………………………..
JENIS PELAYANAN YANG DITUNDA :………………………………………………………..

ALASAN PENUNDAAN :
Kamar Penuh
Gangguan Alat
Tidak Ada Petugas
Kondisi Pasien Tidak memenuhi Syarat
Obat /Bahan Tidak Tersedia atau Habis
Lain-Lain :……………………………………….

ALTERNATIF TINDAKAN :
Jadwal Ulang / Kembali tanggal
……………………………………………………
Rujuk ke :
…………………………………………………….
Daftar Tunggu

Tulungagung…………………………………
Pasien/Keluarga Petugas

RM RSBTA 08 c / 02 / 2019

Anda mungkin juga menyukai