NO.RM :
NAMA :…………………………….Tgl
Lahir………..Lk/Lp
ALAMAT :………………………………………………………..
NO.TELEPON :
………………………………………………………..
KLINIK/RUANGAN :………………………………………………………..
DPJP :………………………………………………………..
DIAGNOSA :………………………………………………………..
JENIS PELAYANAN YANG DITUNDA :………………………………………………………..
ALASAN PENUNDAAN :
Kamar Penuh
Gangguan Alat
Tidak Ada Petugas
Kondisi Pasien Tidak memenuhi Syarat
Obat /Bahan Tidak Tersedia atau Habis
Lain-Lain :……………………………………….
ALTERNATIF TINDAKAN :
Jadwal Ulang / Kembali tanggal
……………………………………………………
Rujuk ke :
…………………………………………………….
Daftar Tunggu
Tulungagung…………………………………
Pasien/Keluarga Petugas
RM RSBTA 08 c / 02 / 2019