Sertifikat Ujian Fisik ( KKU - Sarjana III )

Khon Beasiswa Universitas Kaen

Tahun Akademik 2023

Sertifikat Pemeriksaan Fisik

Khon Beasiswa Universitas Kaen untuk Personil Negara ASEAN dan GMS
Tahun Akademik 2023

Diisi oleh dokter pemeriksa .


HARAP ISI DALAM BAHASA INGGRIS SEMUA PERTANYAAN

Pemeriksaan fisik ini menyimpan data pribadi pemohon dan informasi terkait untuk aplikasi
yang akan digunakan dan dikumpulkan untuk pertimbangan alokasi hibah,
sesuai dengan Kebijakan Perlindungan Privasi Khon Universitas Kaen .

Nama Keluarga (Nama belakang) Nama pertama)

Tanggal lahir ( dd / mm / Tempat Lahir Kebangsaan ( ies ) Jenis Kelamin ( P,

yyyy )
M)

1. Gejala subyektif

Ya Tidak

Jika “ Ya ” , jelaskan gejala - gejala pemohon . ( misalnya .g . , _ hemoptisis, hemosputum , batuk berkepanjangan,
demam berkepanjangan, muntah parah, diare, dan sebagainya)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

2. Pemeriksaan fisik

1| H a l a m a n
 Sertifikat Ujian Fisik ( KKU - Sarjana III )
Khon Beasiswa Universitas Kaen
Tahun Akademik 2023

(1) Tinggi ………………… .. cm Berat ………………… ….. kg

(2) Tekanan darah ………… .. mm / Hg …………. M / Hg ABO
Golongan darah RH
Denyut nadi ………………… / mnt  reguler
tidak teratur
(3) Penglihatan : tanpa kacamata kanan …………… ….. kiri …………… …..
Dengan kacamata atau lensa kontak kanan …………… ….. kiri …………… …..
(4) Pendengaran : terganggu normal 
(5) Bicara : gangguan normal 

3. Temuan rontgen dada

Mohon jelaskan hasil pemeriksaan rontgen dada pemohon ( rontgen yang diambil lebih dari 6 bulan sebelum
sertifikasi TIDAK berlaku) .

dada tidak ada temuan khusus yang tidak beraturan ( s )

Tolong jelaskan di bawah ini temuan yang tidak biasa pada organ pernafasan pelamar :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...

4. Penyakit yang diobati saat ini

Ya Tidak

Jika “ Ya ” , jelaskan penyakitnya di bawah ini .

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

5. Sejarah masa lalu

Harap tunjukkan dengan + atau – dan isi tanggal pemulihan ( dd/mm/ yyyy ) :

(1) Tuberkulosis ………. ( …… / …… / ……. ) (7) Malaria ……… . ( …… / …… / …… )

(2) Epilepsi ………. ( …… / …… / ……. ) ( 9) Penyakit ginjal ………. ( …… / …… /
…… )
(3) Penyakit jantung ………. ( …… / …… / …… ) (9) kencing manis ………. ( …… / …… /
…… )

2| H a l a m a n

(4) Alergi obat ………. ( …… / …… / …… )
(5) Gangguan fungsional pada ekstremitas ………. ( …… / …… / …… )
(6) Penyakit menular lainnya ……. ( …… / …… / …… )
Sertifikat Ujian Fisik ( KKU - Sarjana III )
Khon Beasiswa Universitas Kaen
Tahun Akademik 2023
( 10) Psikosis ………. ( …… / …… / …… )

6. Tes laboratorium

Harap tunjukkan dengan + atau – dan isi tanggal pemulihan ( dd/mm/ yyyy ) :

Urinalisis : glukosa …………… … , protein ……………… , darah gaib ………………

ESR : ………………. Mm/ Jam , Jumlah leukosit : ......................... / cmm anemia
Hemoglobin : ………………. Gm/dl, GPT : ………………. U/L

7. Kesan pelamar _

Tolong jelaskan kesan Anda tentang pelamar :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

8. Konfirmasi

Mengingat riwayat pelamar dan temuan di atas, apakah menurut pengamatan Anda status kesehatannya
memadai untuk melanjutkan studi di Khon? Universitas Kaen ?

Ya Tidak
Stempel resmi
Tanda tangan : ………………………………………………………………………………………………………..........
Nama Dokter Tercetak : ………………………………………………………………………………...
Nama Rumah Sakit : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….........
Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………… _

3| H a l a m a n