Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Komplek Kampus 4 UMS Gonilan Kartasura
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Surakarta 57169
Telp. +62271-716844, Fax. 0271-724883
Website : http://kedokteran.ums.ac.id | E-mail : kedokteran@ums.ac.id

CHECKLIST PENGUMPULAN SYARAT SUMPAH DOKTER

NO PERSYARATAN KEBUTUHAN CHECK

1 Form A (Bebas administrasi keuangan dan kegiatan coass) 1 lembar (asli)
a Bebas administrasi keuangan, telah diperiksa Biro Keuangan
Bebas administrasi perpustakaan, telah diperiksa
b
Perpustakaan Pusat
Bebas administrasi fakultas telah diperiksa fakultas (lembar
c
pengesahan buku verifikasi)
2 Form B (Bebas Administrasi Fakultas) 1 lembar (asli)
3 Form C (Kuitansi Penerimaan Sumbangan Iuran Alumni) 1 lembar (asli)
4 Fotokopi Akte Kelahiran 1 lembar
5 Fotokopi KTP / SIM 1 lembar
6 Fotokopi Ijazah
a Fotokopi Ijazah SMA 2 lembar
b Fotokopi Ijazah Sarjana 2 lembar
7 Fotokopi Surat Keterangan Lulus (SKL)
a Fotokopi Surat Keterangan Lulus CBT UKMPPD 1 lembar
b Fotokopi Surat Keterangan Lulus OSCE UKMPPD 1 lembar
8 Fotokopi Transkrip Nilai Sarjana 2 lembar
9 Fotokopi Sertifikat Kepanitiaan Simposium Nasional (Karya Ilmiah) 1 lembar
Surat Bebas Peminjaman Perpustakaan FK UMS (Asli/Fotokopi
10 1 lembar
dengan dilegalisir)
11 Pas Foto Berwarna dengan Ketentuan sebagai berikut :
Foto harus CETAK KUALITAS STUDIO FOTO , Foto Dimasukkan ke Plastik Putih
a Laki-Laki : berjas, berdasi, background BIRU – DOP
• Ukuran 3x4 6 lembar
• Ukuran 4x6 6 lembar
b Muslimah : berjilbab menutupi dada, background BIRU – DOP
• Ukuran 3x4 6 lembar
• Ukuran 4x6 6 lembar

Catatan :
Dari sekian persyaratan di atas ambillah sebagian untuk syarat Penerbitan Ijazah Dokter dan Transkrip
Nilai Dokter. Kumpulkan syarat tersebut ke Kepala Tata Usaha Fakultas Kedokteran UMS.
Adapun syaratnya sebagai berikut :
1. Fotokopi Ijazah SMA (1 lembar)
2. Fotokopi Ijazah Sarjana (1 lembar)
3. Pas Foto Berwarna, DOP BIRU (ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar)

Persyaratan Pendaftaran Sumpah Dokter FK UMS | 1

 FORM BEBAS ADMINISTRASI KEUANGAN DAN KEGIATAN COASS FORM
FAKULTAS KEDOKTERAN A

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Unit-unit terkait di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa pendaftar sumpah dokter atas nama berikut :
Nama : ............................................................................................................................................
NIM : ............................................................................................................................................
benar-benar telah dinyatakan bebas administrasi keuangan, administrasi perpustakaan dan administrasi fakultas.
Oleh karena itu, yang bersangkutan boleh mendaftarkan diri mengikuti Sumpah Dokter Periode ....... tahun
..............
Unit Kerja Tanggal
No Jenis Persyaratan Tanda Tangan
Pemeriksa Pengesahan
1 Bebas administrasi keuangan Biro Keuangan

2 Bebas administrasi perpustakaan Perpustakaan

3 Bebas administrasi fakultas Fakultas

Catatan : Nomor urut di atas sekaligus menunjukkan urutan pengesahan

Mengetahui : Surakarta, ........................................................
Petugas Fakultas, Pendaftar,

...................................................................... ..........................................................................
------------------------------------------------------------------ potong di sini -----------------------------------------------------------------------

FORM BEBAS ADMINISTRASI KEUANGAN DAN KEGIATAN COASS FORM

FAKULTAS KEDOKTERAN A

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Unit-unit terkait di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa pendaftar sumpah dokter atas nama berikut :
Nama : ............................................................................................................................................
NIM : ............................................................................................................................................
benar-benar telah dinyatakan bebas administrasi keuangan, administrasi perpustakaan dan administrasi fakultas.
Oleh karena itu, yang bersangkutan boleh mendaftarkan diri mengikuti Sumpah Dokter Periode ....... tahun
..............
Unit Kerja Tanggal
No Jenis Persyaratan Tanda Tangan
Pemeriksa Pengesahan
1 Bebas administrasi keuangan Biro Keuangan

2 Bebas administrasi perpustakaan Perpustakaan

3 Bebas administrasi fakultas Fakultas

Catatan : Nomor urut di atas sekaligus menunjukkan urutan pengesahan

Mengetahui : Surakarta, ........................................................
Petugas Fakultas, Pendaftar,

...................................................................... ..........................................................................
Persyaratan Pendaftaran Sumpah Dokter FK UMS | 2
 Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Komplek Kampus 4 UMS Gonilan Kartasura
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Surakarta 57169
Telp. +62271-716844, Fax. 0271-724883
Website : http://kedokteran.ums.ac.id | E-mail : kedokteran@ums.ac.id

Form Bebas Administrasi Fakultas FORM B

Nama : ………………………………………………………………………

NIM : ……………………

Periode Sumpah : …………………… Tahun : ………………….

No Keterangan PJ Acc (paraf)

Keuangan Profesi
a. prolong Lena Thesa Ujiani,
1
b. ujian ulang S. Psi., M. Psi.

c. SPP
UKMPPD
a. CBT Rp 400.000,oo
b. OSCE first taker Rp 600.000,oo
2 Sugeng Riyadi, S. Si.
c. OSCE retaker Rp 2.600.000,oo
d. TO CBT
e. TO OSCE

Iuran alumni dr. Listiana Masyita

3
Dewi, M. Sc.

Persyaratan Pendaftaran Sumpah Dokter FK UMS | 3

 KUITANSI PENERIMAAN SUMBANGAN IURAN ALUMNI FORM
FAKULTAS KEDOKTERAN C

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

( Dibawa PEMBAYAR )
Telah terima dari :

Nama : ………………………………………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………………………………………….
Iuran sebesar : Rp. …………………………………
Terbilang : ………………………………………………………………………………………….

Pembayar, Penerima,

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )

------------------------------------------------------------ potong di sini ---------------------------------------------------------------------

KUITANSI PENERIMAAN SUMBANGAN IURAN ALUMNI FORM

FAKULTAS KEDOKTERAN C

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

( Dibawa PENERIMA )
Telah terima dari :

Nama : ………………………………………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………………………………………….
Iuran sebesar : Rp. …………………………………
Terbilang : ………………………………………………………………………………………….

Pembayar, Penerima,

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )

Persyaratan Pendaftaran Sumpah Dokter FK UMS | 4