BUKULOGDANKUMPULANBORANG

INTERNSIPDOKTERINDONESIA

DataPeserta
Administrasi(diisiolehadministratorWahanaRumahSakit)
No.IDdanNamaPeserta:
No.IDdanNamaPendamping:
No.IDdanNamaWahana:
KIDIWilayah/Provinsi:
Mulaitgl:
Selesaitgl:
Tandatanganpeserta:
Identitas:
NamaDokter

NoSertifikatKompetensi
NoSTRInternsip
NoSIPInternsip
AlumnusFKUniversitas: Tahunlulus:
Alamatrumah:

Telp: Fax: Email:

Catatan(diisiadministrator)
Perpanjanganmasainternsipminggu/bulandenganalasan:
.
.

Pada hari tanggal .setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping
kepada peserta Nama .. , No ID .tempat Wahana Rumah Sakit dan Puskesmas
..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiataninternsip.
SemuadokumenpendukungkegiatanpesertadisimpandiWahana.................

,tanggaltahun..

PendampingI,ttd
Nama..
PendampingIIttd
Nama..
PendampingIIIttd
Nama..
PendampingIVttd
Nama.

KoordinatorWahana,

Ttd
Nama

Catatan:
SuratiniditujukankeKIDIProvinsiuntukditeruskankeKIDIPusatdengantindasanybs.

Kop
wahana
SuratLaporanPelaksanaanInternsip
No.

BorangSURATLAPORANPELAKSANAANINTERNSIP
SuratRekomendasiPenerbitanSuratTandaSelesaiInternsip
No......................................
Hal:permohonanpenerbitanSTSI
Lampiran:....................(sebanyakjumlahpeserta)

KepadaYth:
KetuaKIDIPusat
Di
Jakarta

BersamainikamisampaikanSuratLaporanPenyelesaianInternsip(terlampir),untukpenerbitanSTSI
danpermohonandariKIDIPusatkeKKIuntukpenerbitanSTR.

Terimakasihataskerjasamanya

.................,.............................

( )


BentukLampiran:
No NamaPeserta NoID WahanaRSdanPuskesmas
1
2
3dst



















SuratPermohonanpenerbitanSTR
No
Hal:PenerbitanSTR
Lamp:sebanyakpesertayangselesai

KepadaYth:
KetuaKKI
DiJakarta

BersamainikamimohonditerbitkanSTRatasnama(terlampir),yangtelahmenyelesaikanInternsip
DokterIndonesia

Terimakasihataskerjasamanya

.................,.............................
KIDI
Ketua,

()

No Nama NoRegKKI
1
2dst

























SuratPermohonanPenerbitanSTRInternsip
No:
Hal:STRinternsip
Lamp:

KepadaYth:
KetuaKKI
DiJakarta

Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip,
maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir). Bersama ini kami sertakan data
pendukungdansyaratyangbersangkutan

Ataskerjasamanya,terimakasih
.................,..................................
..
KIDI
Ketua,

()
BentukLampiran
No Nama Nomorberkaspendukung
1
2
3dst

SuratPermohonanPenerbitanSIPInternsip
No
Lamp
Hal :SIPInternsip

KepadaYth:
KepalaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.................
Di...............................

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara, dan surat rekomendasi dari
KIDI Pusat, maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektif atas nama (terlampir(. Bersama ini
kamisertakanberkaspendukungnya.

.......................,..........................

(KetuaKIDIPropinsi)

NO Nama NoregKKI NomorBerkas

pendukung
WahanaRSdan
Puskesmas
1
2
3dst

























SuratPernyataanPengisianBukuLog

Yangbertandatangandibawahini:

Nama :___________________________________________

No.STRInternsip :___________________________________________

No.SIPInternsip :___________________________________________

No.IDPesertaInternsip :___________________________________________

AlamatRumah :___________________________________________

___________________________________________

Telp./HP :___________________________________________

MenyatakanbahwasayamengisiBukuLogInternsipDokterdenganjujurdansebenarbenarnya.Semua
konsekuensiakibatketidakjujuranpengisianmenjaditanggungjawabsayasepenuhnya.

Demikiansuratpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Yangbertandatangan,

______________,________20__

(__________________)
Namajelas

Materai
Rp.6000,-




A. KRITERIAPENCAPAIANSASARAN
1. Mengelolakasusdenganjumlahdanjenisyangcukup,dengansebaranimbang:
a. Dalam masa satu tahun, peserta internsip secara keseluruhan telah menangani
sekurangkurangnya400kasus.
b. Berdasarkanumur:
Bayianak 2540%
Dewasa(1560th) 4060%
Lansia(>60th) 1525%
c. Berdasarkanjeniskelamin,kasuslakilakidanperempuan50%+10%
d. BerdasarkankelompokUKP
Medik 5060%
Bedah 4050%
Kegawatdaruratan 520%
Kejiwaan 15%
Semua data tersebut dicatat dalam buku log peserta internsip, paling sedikit setiap 3
(tiga)bulandilaporkankepadadanditandatanganiolehDokterPendamping.

2. BerdasarKelompokUKM
Minimalpesertamelakukankegiatan7jeniskegiatanUKMsebanyak1kali.
3. Selama internsip peserta membuat dan menyajikan sekurangkurangnya 5 laporan
kasus dalam pertemuan klinik, yaitu 1 kasus masalah etik, 3 kasus menarik (medik,
bedahdankegawatdaruratan),dan1kasuskematianbesertadatakeluarganya.Dalam
laporan kasus tersebut harus dinilai aspek kognitif, sikap dan perilaku dari peserta
Internsip.Pelaporankasusmenggunakanformatportofolio.
4. Penilaian kinerja peserta, baik kegiatan UKP dan UKM dilaksanakan sesuai dengan
standardanmampubekerjaprofesidoktersecaramandiri

FormatBukuLoguntukUsahaKesehatanPerorangan(UKP)
Tanggal Kode
Kegiatan
Kegiatan Catatandan
usulan
pendamping
terhadap
kinerja
Tandatangan
Pendamping
Keterangan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8/10/09 A DM,jenis
kelamin.........
Umur
OR
Diet
Obat
perbaiki
kinerja
pemeriksaan
fisik
diagnostik

Dr.Widjaya
Umpanbalik
positifuntuk
peserta

Keteranganformat:
(1) Tanggalpelaksanaankegiatan
(2) Kodekegiatansebagaiberikut:
A. KasusMedik
B. KasusBedah
C. KasusKegawatdaruratan
D. KasusKejiwaan
(3) DiagnosisuntukkegiatanAs/dD
(4) PenatalaksanaanuntukkegiatanAs/dD
(5) Catatandanusulanpendamping
a. Evaluasikinerjapeserta
b. Usulanperbaikankinerja
(6) Tandatanganpendamping
(7) Keterangan
Halhallainyangdianggapperlu

FormatBukuLoguntukUsahaKesehatanMasyarakat(UKM)
Tanggal Kode
Kegiatan
Kegiatan Catatandan
usulan
pendamping
terhadap
kinerja
Tandatangan
Pendamping
Keterangan
Assessment Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
12/4/10 E.1 Teknik
penyuluhan
belumtepat

Dr.Widjaya
Laporan
sudah
diterima
Minimaltiap
kegiatan1
laporan

Keteranganformat:
(1) Tanggalpelaksanaankegiatan
(2) Kodekegiatansebagaiberikut:
E.KesehatanMasyarakat
E.1PencegahandanPenanggulanganPenyakitMenular/TidakMenular
E.2PencegahandanPenanggulanganGiziBuruk
E.3SanitasiLingkungan(tempattinggal,makanandanminuman,pelayananumum)
E.4PromosiKesehatan
E.5ManajemenPuskesmas
E.6ManajemenBencana
E.7ManajemenKasus
(3) AssessmentmasalahuntukkegiatanE.1s/dE.7
Pengisiandengandiberitanda()jikasudahdilakukan
(4) PenatalaksanaanuntukkegiatanE.1s/dE.7
Pengisiandengandiberitanda()jikasudahdilakukan
(5) Catatandanusulanpendamping
a. Evaluasikinerjapeserta
b. Usulanperbaikankinerja
(6) Tandatanganpendamping
(7) Keterangan
Halhallainyangdianggapperlu

B. BORANGRESUMEAKHIRSEMESTERKINERJAPESERTAINTERNSIP
(1) Isilahlembarevaluasikinerjainternsipdibawahinimenggunakandatamingguanyang
telahdikerjakanpeserta.
(2) SimpulkankinerjapesertadalamhurufEsampaiAsesuaidenganbakumutuberikutini:
a. Melebihistandar;sudahpatutbekerjamandiridanbahkankreatif
b. Sesuaidenganstandar;sudahmampubekerjamandiritanpapengarahanlanjut
c. Perluperbaikan;masihperluarahandisejumlahkegiatan
d. Perludibentuk;masihperlumendapatarahanmenyeluruh
e. Belumtampakadanyaperubahanmenujuyanglebihbaik

KinerjaUKPcaturwulanIdanII
No CaturwulanI Kinerja
Perilaku A B C D E
Disiplin(kehadirantepatwaktu)
Partisipasi(ikutsertamemberimasukan)
Argumentasi(rasionalitas)
Tanggungjawab(misalnya,mengisirekammedis)
Kerjasama(tenggangrasa,tolongmenolong,tanggap)

Klinis(dapatdinilaimelaluiwawancaradanataupresentasikasus)
Ilmupengetahuan(mempunyaiilmuyangmemadaidanmampumenerapkannya,
dinilaimelaluipresentasikasusdanatauprotofolio)

Keterampilanmedisklinis(Keterampilanklinisyangmemadaitermasukanamnesis
danpemeriksaanjasmani,dinilaimelaluiauditmedis)

Kemampuanmembuatkeputusanklinis(Clinicalreasoningdinilaimelaluipresentasi
kasus)

Kemampuanmengatasikegawatanmedis(kemampuanbertindakcepatdantepat
mengatasikedaruratansekalgusmenyadariketerbatasannya)

Keterampilanprosedural(kemampuanmenyelesaikantindakmedissecaralegearts,
sesuaidenganSOP,dinilaimelaluilaporanperiodik.

Komunikasi
Kemampuanberkomunikasisecaraefektif(denganpasien,keluarganya,sejawat,dan
stafklinik)

Kemampuanbekejadalamtim(kerjasamadengansemuaunsurdidalammaupundi
luarklinik)

Kepribadiandanprofesionalisme
Tanggungjawabprofesional(kejujuran,keandalan)
Menyadariketerbatasan(merujuk,konsultasipadasaatyangtepat)
Menghargaikepentingandanpendapatpasien(Menjelaskansemuapilihantindak
mediayangdapatdilakukandanmembiarkanpasien/keluarganyamemilihyang
terbaikuntukpasienybs)

Partisipasidalampembelajaran(aktifmengutarakanpendapatdanrasionalisasi
tindakmedisdalamsetiapkegiatanpembelajaran)

Kemampuanmembagiwaktu(menyelesaikansemuatugaspadawaktunyadantetap
mempunyaiwaktuuntukmembantuoranglain)

Pengelolaanrekammedis(selalumenulisdatamedissecarabenardanbaikdalam
rekammedis)

KomentarPendamping:

No.IDPendamping:

NamaPendamping:

Tandatangan:

Keterangan:
1. Isilahlembarevaluasikinerjainternsipdibawahinimenggunakandata2mingguanyangtelahdikerjakan
peserta.
2. SimpulkankinerjapesertadalamhurufEsampaiAsesuaidenganbakumutuberikutini:
a. Melebihistandar;sudahpatutbekerjamandiridanbahkankreatif
b. Sesuaidenganstandar;sudahmampubekerjamandiritanpapengarahanlanjut
c. Perluperbaikan;masihperluarahandisejumlahkegiatan
d. Perludibentuk;masihperlumendapatarahanmenyeluruh
e. Belumtampakadanyaperubahanmenujuyanglebihbaik




KinerjaUKMuntukcaturwulanIII
No CaturwulanIII Kinerja
Perilaku A B C D E
Disiplin(kehadirantepatwaktu)
Partisipasi(dalammelakukanassessmendanintervensiE.1s/dE.7)
Argumentasi(rasionalitas)
Tanggungjawab(misalnya,menulislaporankasus,laporankunjungan
rumah,penyuluhan)
Kerjasama(tenggangrasa,tolongmenolong,tanggap)

Manajerial(dinilaiberdasarkanlaporandanataupresentasikasus)
LatarBelakangpermasalahanataukasus
Permasalahandikeluarga,masyarakatmaupunkasus
PerencanaandanPemilihanIntervensi(misalnyametodepenyuluhan,
menetapkanprioritasmasalahdanintervensi)

Pelaksanaan(prosesintervensi)
MonitoringdanEvaluasitermasukdidalamnyapengambilankesimpulan
Komunikasi
Kemampuanberkomunikasisecaraefektif(dengankasus,keluargamaupun
masyarakat)

Kemampuanbekejadalamtim(kerjasamadengansemuaunsurdi
masyarakat)

Kepribadiandanprofesionalisme
Tanggungjawabprofesional(kejujuran,keandalan)
Menyadariketerbatasan(merujuk,konsultasipadasaatyangtepat)
Menghargaikepentingandanpendapatkasusmaupunpihaklain
(MenjelaskansemuapilihantindakUKPdanUKMyangdapatdilakukandan
membiarkankasus/keluarga/masyarakatuntukmemutuskanpemecahan
masalah)

Partisipasidalampembelajaran(aktifmengutarakanpendapatdan
rasionalisasitindakUKPdanUKMdalamsetiapkegiatanpembelajaran)

Kemampuanmembagiwaktu(menyelesaikansemuatugaspadawaktunya
dantetapmempunyaiwaktuuntukmembantuoranglain)

Pengelolaaninformasidandata(selalumenulisdatasecarabenardanbaik)
KomentarPendamping:

No.IDPendamping:

NamaPendamping:

Tandatangan:

Beritaacarapresentasiportofolio
Catatan:
Halaman protofolio ini sebaiknya disalinsinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan
yangsekaligusmerupakancatatanuntukbekaldanberpraktiknantinya.

Pada hari ini tanggal : ........................................................................ telah dipresentasikan portofolio

oleh:
Nama :......................................................................................................
NoIDPeserta :........................................................................................................
denganjudul/topik:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................
No.IDdanNamaPendamping : ................................................ (Dr. Pendamping atau staf ahli
lainnya)
No.IDdanNamaWahana :............................................................
NamaPesertaPresentasi No.IDPeserta Tandatangan
1. ..................................... ..................................... .................................
2. ..................................... ..................................... .................................
3. ..................................... ..................................... .................................
4. ..................................... ..................................... .................................
5. ..................................... ..................................... .................................
6. ..................................... ..................................... .................................
Beritaacarainiditulisdandisampaikansesuaidenganyangsesunguhnya.

Pendamping

( )
No.ID:............................................














BorangPortofolio
No.IDdanNamaPeserta:
No.IDdanNamaWahana:
Topik:
Tanggal(kasus):
NamaPasien: No.RM
TanggalPresentasi: No.danNamaPendamping:

TempatPresentasi:
ObyektifPresentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Tujuan:
Bahanbahasan: TinjauanPustaka Riset Kasus Audit
Caramembahas: Diskusi Presentasidandiskusi Email Pos

Datapasien: Nama: NomorRegistrasi:
Namaklinik: Telp: Terdaftarsejak:
Datautamauntukbahandiskusi:
1. Diagnosis/GambaranKlinis:

2. RiwayatPengobatan:

3. Riwayatkesehatan/Penyakit:

4. Riwayatkeluarga:

5. Riwayatpekerjaan:

6. Kondisilingkungansosialdanfisik(RUMAH,LINGKUNGAN,PEKERJAAN)

7. Riwayatimunisasi(disesuaikandenganpasiendankasus):

8. Lainlain:(dibericontoh:PEMERIKSAANFISIK,PEMERIKSAANLABORATORIUMdanTAMBAHAN
YANGADA,sesuaidenganFASILITASWAHANA)

DaftarPustaka:(dibericontoh,MEMAKAISISTEMHARVARD,VANCOUVER,atauMEDIAELEKTRONIK)
1.
2.
3.
HasilPembelajaran:
1.
2.
3.
4.
5.

Rangkumanhasilpembelajaranportofolio:
Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang
tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. Hasil pembelajaran diurai secara singkat.
Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam
medis,SOAP.
Subjektive(keluhanpasien,diperolehdarianamnesisdanaloanamnesis),
Objektive (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun
penunjang)
Assessment(Penalaranklinis/kasus/masalah,membahashubunganantaraSdanO,
diantarakomponenSdanO)
Plan = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis, terapi, konsultasi,
rujukan,kontrol,danterapiberdasarkanA
ContohPengisianPortofolio
Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. Upayakan anda dapat membahas kasus anda
sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. Pembahasan itulah yang akan menambah
wawasan dan ilmu pengetahuan anda. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan
formatini,termasukkasus:
1. Generalcheckupatau
2. KBdanKIA
3. Kegawatdaruratanmedikdilayananprimer
4. Ceramahkesehatanuntukawam
5. Kunjunganrumah
6. Pembinaankeluarga
7. Tumbuhkembanganaknormal.
8. Masalahmenajemenklinikmisalnyaasuransikesehatan
9. Dsb.yangmungkinandaakanhadapidalampraktikmandirinantinya.

Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah
sehinggabermanfaatuntukpembelajaranyaituspondilitisTBC.

Kasus1
Topik:SpondilitisTBC
Tanggal(kasus):13Mei2004 Persenter:Dr.DaniPattiradjawane
Tangalpresentasi:14Juni2004 Pendamping:Dr.SugitoWonodirekso
Tempatpresentasi:RRPDKI
Obyektifpresentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauanpustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Gadis, 29 thn, nyeri pungung kronik, spondilitis TBC, destruksi ringan Th 78 gibus (), hendak
menikah5bulanyad.
Tujuan:mengobatiTBCnonpulmonar,menyikapikemungkinanhamil
Bahanbahasan: Tinjauanpustaka Riset Kasus Audit
Caramembahas: Diskusi Presentasidandiskusi Email Pos

Datapasien: Nama:Y Noregistrasi:1980.07.143
Namaklinik:Dr.SugitoW Telp:62217987263 Terdaftarsejak:071980
Datautamauntukbahandiskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC, deformitas minimal, Keadaan umum baik, ingin menunda
kehamilansampaibenarbenarsembuh,nyeripunggungkambuhjikatidakmemakaikorsetkhusus.
2. Riwayat Pengobatan: Rifampisin, Streptomisin, INH, Pirazinamid, roboransia, korset khusus setelah
konsultasidenganURM(UnitRehabiltasiMedisRSCM,Jakarta.
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru, nyeri punggung sejak awal tahun 2004,
diobatisendiridanpijatrefleksi,tidakadakemajuan.
4. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar, ayah sdh. pensiun hipertensi, pernah strok ringan dan
sembuhtotal
5. Riwayatpekerjaan:Sekretarisperusahaanswasta,komputer.
6. Lainlain:kondisilingkunganfisikdansosialuntukmencarifokusinfeksidanmemutusrantaipenularan
DaftarPustaka:
a. Harrisontextbookofmedicine,Edisi16
b.
c.
Hasilpembelajaran:
1. DiagnosisTBCnonpulmonar
2. Waspadainyeripunggungkronik
3. RegimenterapiTBCnonpulmonarpadawanitahamil
4. ManfaatkerjasamadenganURM
5. MekanismenyeripungungpadasponsilitisTBC
6. Edukasiuntukpencegahanpenularan
7. Motivasiuntukkepatuhanberobat
8. Edukasitentanghubungangibusdenganresikokehamilan

Catatan:
Rangkumanhasilpembelajaranportofolio:
Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang
tercantumdalambagianakhirborangportofolio.Hasilpembelajarandiuraidandikemassecara
singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun berdasarkan
pedomanrekammedis,SOAP.
Subjective(keluhanpasien,diperolehdarianamnesisdanaloanamnesis),
Objective (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun
penunjang)
Assessment(Penalaran klinis, membahas hubungan antara S dan O, di antara
komponenSdanO)
Plan = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis, terapi, konsultasi,
rujukan,kontrol,danterapiberdasarkanA

Contohdalamhalkasusno1:
1. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya
kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis, osteoartrosis, hiperskoliosis, kiposis,
lordosis,masalahergonomis,dsb.
2. Objektif:
Hasil pemeriksaan jasmani, foto ronsen toraks AP dan lateral, pemeriksaan darah tepi, dan tinjauan
ergonomis berdasarkan pekerjaannya seharihari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang
(spondilitisTB).Padakasusinidiagnosisditegakkanberdasarkan:
Gejalaklinis(nyeripunggungditempatyangsamayangtidakkunjungmereda)
Gambaranronsenyangkhas
EndemisitasTBdiIdnonesia
Kelainansesibilitasminimal(neuropati)setinggiL1L3
Tidakditemukanhiperskoliosis,spondiloartrosis,ataupungangguanergonomisyangberarti.

3. Assessment(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang
menyebabkan deformitas ringan. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui
sumbu tulang belakang, yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga
bebanyangdipikulolehm.errectortruncikiridankanantidakseimbangdanmuncullahnyeripunggung
yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Itulah sebabnya, ketika dalam posisi tiduran
pasienmerasanyerinyahilangdanketikabangunmuncullagi.

Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara.
Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset
khusushasilkonsultasidenganUnitRehabilitasiMedisRS.Penggunaankorsetkhususiniternyatasangat
membantusehinggapasienterbebasdarikebutuhanakananalgetiksehinggaupayapengobatanterfokus
untukmengatasispondilitisnya.

KepadapasienperluditekankanbahwakehamilantidakterpengaruholehpemakaianOAT(ObatAntiTB)
kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin, oleh karena itu
selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara,
misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Selain itu, agar tidak terlalu
membebanitulangbelakang,jikabersanggamapasiendianjurkandalamposisiterlentang.
Keluarganya, terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah, mengingatkan pasien
minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. Perlu dijelaskan kepada pasien dan
keluarganyabahwadeformitastulangbelakangtidakdapatpulihsepertisediakaladankarenanyaharus
menggunakankorsetseumurhidupdanolahragaterbaiknyaadalahberenang.
4. Plan:
Diagnosis:kecilkemungkinannyakeluhaninibukandisebabkanolehTB.Upayadiagnosissudahoptimal.
Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya
menggunakan korset. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR
(Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat
deformitas.
Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan
pemulihan, untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara
bertahap.Anjurkanpasiendanataukeluarganyasegerameneleponjikaadahalhalyangmeragukan.
Konsultasi:DijelaskansecararasionalperlunyakonsultasidenganspesialisRehabilitasiMedis.Konsultasi
ini merupakan upaya, agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik
sepanjanghayatuntuknyeripingangnya.
Rujukan: direncananakan jika proses penyakit berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati
berubahmenjadineuritisperiferpadadematomyangybs.
Kontrol:
Kegiatan Periode Hasilyangdiharapkan
Kepatuhan makan obat
dan pemantauan efek
sampingobat
10harisekaliuntukbulanI
Sebulan sekali untuk
selanjutnya
Segera diketahui efek samping obat
danataukesalahancaraminumobat
Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika
gejalasemakinparah
Parameter laboratorium semuanya
membaik
Ronsen Setelah 6 bulan kecuali jika
gejalasemakinparah
Terjadiprosesperbaikan,deformitas
tidakmakinparah.
Kehamilan Segera lapor jika ada tanda
kehamilan
Jika hamil streptomisin harus segera
distop
Nasihat Setiapkalikunjungan Kepatuhan minum obat dan
pemahaman akan penyakitnya
meningkat

BorangPedomanpresentasiKasusUKP,UKM
Slideno: Isislide
1. Judul(kasusyangdipresentasikan)
Namapresentan
Namaanggotakelompok(jikaada)
2. Pendahuluan
KasusAndarekaanatauasli
Alasanmengapakasusinidiajukan:
o Alasanklinis,epidemiologis,atauapapunpresentasikasusini
Yangmenarikdarikasusini
Fokuspembicaraan
Masalahpadakasusini
Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan
ataumembahayakanpasien)
Bukuacuanacuanyangdipakai
3. Dataadministrasipasien
Nama,
Noregister,
Statuskepegawaian,
Statussosial,dsb..
4. DataDemografis
Alamat
Agama
Suku
Pekerjaan
Bahasaibu
Jeniskelamin
Dsb.
5. Databiologik
Tinggibadan
Beratbadan
Habitus
Dsb,..
6. DataKlinis
Anamnesisterfokusdiagnosis
o A
o B
o B
o Dst(tambahkanslidebarujikadiperlukan)
AnamnesispenyingkirDD(Diagnosisbanding,DB)
o BerkaitandenganDD1
o .
o .
o .Dst.
o BerkaitandenganDD2
o BerkaitandenganDD3
o Dst.(tambahkanslidejikadiperlukan)
7. Pemeriksaanjasmani
Tandavital
o Tensi
o Nadi
o Dst..
Untukdugaandiagnosis
o Status lokalis sesuai dengan dugaan diagnosis (tanda klinis yang
ditemukanyangmendukungdugaandiagnosis)
DugaanDD(sebaiknyaselaludibuatDD)
o Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak
mendukungDD)
8. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan tidak perlu jika memang tidak
diperlukandancantumkanalasannyamengapatidakdiperlukan)
Laboratoriumuntukmencaritandatandasbb.:
1
2
3
Dst.
Pemeriksaanlain..
9. Hasilyangdiperolehatauprakirakandatayangakandiperoleh
1
2
3
Dst.
Komentar/kesimpulanatashasiltersebut
10. Pemeriksaanpenunjanglain
Alasanpemeriksaan
Hasilyangdicari
Hasilyangdiperoleh
Komentar/simpulanatashasil
Tuliskantidakperlujikamemangtidakmemerlukannya
11. Diagnosis
Tuliskandiagnosisdisini
Alasannyaadalah:
DariAnamnesis
DariPemeriksaanjasmani
DariPemeriksaanpenunjang
Daridatalainnya
12. Diagnosisholistic
Diagnosisklinis
Diagnosisbiologis
Diagnosispsikologis
Diagnosissosial
13. StrategiPenangananMasalah
Untukdiagnosisklinis
Untukdiagnosisbiologis
Untukdiagnosispsikologis
Untukdiagnosissosial
14. AlasanKonsultasidanRujukanjikadiperlukan
Tandaobyektif
o 1
o 2
o 4dst...
Tandasubyektif
o 1
o 2
o 3dst.
Alasanlainnya?
15. Penjelasanuntukpasiendankeluarganya
Diagnosisdankonsekuensinya
Masalahdanrisikoyangdihadapi
Berbagaijalankeluar
Apayangsebaiknyadilakukan
(Biarkanpasiendankeluarganyamemilihsendiri)
Khasiatdanefeksampingobat
16. Peranpasiendankeluarganyadalampenangananmasalah
Berkaitandenganobat
Berkaitandengandiet
Berkaitandengankegiatanlain,
Berkaitandenganmasalahagama
Berkaitandenganmasalahbudaya
.dsb
17. IdentifikasiRisikodanPencegahannya
Adakahrisikokambuh,menularataumenurun
Bagaimanamencegahnya(mungkinjugatidakbisadicegah)

18. Ilmuyangdipunyaiuntukmenangananikasusini
IlmuDasarKedokteran:
o A
o B
o Dsb.
IlmuKlinik
o A
o B
o Dsb
IlmuKedokteranKomunitas

Keterampilan
o A
o B
o Dsb.
19. Ilmuyangdiperolehdaripresentasiini(inilahyangdirangkumdalamlaporanportofolio,
berupauraianrasionalitastindakmedisyangdilakukan)
Ilmudasarkedokteran:
o A
o B
o Dsb.
Ilmuklinik
o A
o B
o Dsb
IlmuKedokteranKomunitas
Keterampilan
o A
o B
o Dsb.
























BorangFormatLaporanKegiatanUKM(baikdalambentukpenyuluhan,kunjunganrumah
dandinasluar)
LatarBelakangpermasalahanataukasus
Permasalahandikeluarga,masyarakatmaupunkasus
PerencanaandanPemilihanIntervensi(misalnyametodepenyuluhan,menetapkanprioritasmasalahdan
intervensi)
Pelaksanaan(prosesintervensi)
MonitoringdanEvaluasitermasukdidalamnyapengambilankesimpulan

........................,.....................................
Peserta: Pendamping

( ) ( )

Komentar/umpanbalikdaripendamping:
1. Komunikasi
2. KepribadiandanProfesionalisme

LaporanPelayanan
Kodekegiatan Tanggaldan
tempat
kegiatan
Topik/
kegiatan
Catatan
pembimbing
Tandatangan
pembimbing
Keterangan
tambahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

BorangPortofolio
No.IDdanNamaPeserta:
No.IDdanNamaWahana:
Topik:
Tanggal(kasus):
NamaPasien: No.RM
TanggalPresentasi: Pendamping:
TempatPresentasi:
ObyektifPresentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Tujuan:
Bahanbahasan: TinjauanPustaka Riset Kasus Audit
Caramembahas: Diskusi Presentasidandiskusi Email Pos

Datapasien: Nama: Noregistrasi:
Namaklinik: Telp: Terdaftarsejak:
Datautamauntukbahandiskusi:

1. Diagnosis/GambaranKlinis:
2. RiwayatPengobatan:
3. Riwayatkesehatan/Penyakit:
4. Riwayatkeluarga:
5. Riwayatpekerjaan:
6. Kondisilingkungansosialdanfisik:
7. Riwayatimunisasi(disesuaikandenganpasiendankasus):
8.Lainlain:
DaftarPustaka:

Hasilpembelajaran:
1.
2.
3.
4.
5.

Rangkumanhasilpembelajaranportofolio:
1. Subyektif:

2. Objektif:

3. Assessment(penalaranklinis):

4. Plan:
Diagnosis:

Pengobatan:

Pendidikan:

Konsultasi:

Rujukan:

Kontrol:

Kegiatan Periode Hasilyangdiharapkan