No. : KP.01.

00/1470/STMKG/VII/2022 Tangerang Selatan, 25 Juli 2022

Lamp. : 1 (satu ) berkas
Hal : Pemeriksaan Kesehatan PTB STMKG 2022 Kepada
Yth. Rumah Sakit Umum Daerah
……………………………………
……………………………………
……………………………………
di ……………………………………

Dengan Hormat,
1. Dalam rangka Penerimaan Taruna Baru Sekolah Tinggi Meteorologi Klimatologi dan Geofisika
(STMKG) Tahun Akademik 2022/2023, diperlukan Pemeriksaan Kesehatan bagi para Calon Taruna yang
telah dinyatakan lulus Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB).

2. Untuk itu, dimohon kesediaan pihak Rumah Sakit Umum Daerah untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan bagi Calon Taruna sebagai berikut:

a. Nama : ..........................................................................................................................

b. Alamat : ..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*)

d. Umur : ……………… tahun

3. Macam jenis pemeriksaan kesehatan dimaksud seperti pada lampiran surat ini. Biaya-biaya untuk
keperluan pemeriksaan kesehatan ini dibebankan dan dibayarkan oleh Calon Taruna yang bersangkutan,
dengan mekanisme yang ditentukan pihak rumah sakit.

4. Demikian, atas kerja samanya kami sampaikan terima kasih.

Ketua STMKG
selaku
Penanggung Jawab Pelaksanaan PTB
STMKG TA. 2022/2023

I Nyoman Sukanta

(*): coret yang tidak perlu

Lampiran : Surat No. KP.01.00/1470/STMKG/VII/2022
Tanggal 25 Juli 2022
Hal : Pemeriksaan Kesehatan

A. MACAM DAN JENIS PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit (Anamnesis)

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah (hasil dilampirkan)

 Laju Endap Darah
 Hemoglobin
 Hematokrit
 Eritrosit
 Leukosit
 Hitung jenis leukosit
 Trombosit

b. Pemeriksaan HBs Ag (hasil dilampirkan)

c. Pemeriksaan Malaria (hasil dilampirkan)

Khusus untuk catar yang tinggal di wilayah endemis tinggi malaria: Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku
Utara, NTT)

d. Urin Lengkap (hasil dilampirkan)

 Bagi calon taruna perempuan, meskipun sedang haid tetap dilakukan pemeriksaan urin. Pemeriksa
memberikan catatan “sedang haid” pada lembaran hasil pemeriksaan urin
 Makroskopis
 Mikroskopis
 Kimia Urin: protein dan glukosa
 Benda keton
 Bilirubin
 Urobilinogen
 Darah samar
 Tes Kehamilan (bagi perempuan)

e. Tes Narkoba (hasil dilampirkan)

f. Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax dan interpretasinya (hasil dilampirkan)

g. Pemeriksaan Rekam Jantung (EKG / Elektrokardiografi) dan interpretasinya (hasil dilampirkan)

h. Pemeriksaan Kimia Darah (hasil dilampirkan)

 SGOT
 SGPT
 Ureum
 Kreatinin
 Gula darah puasa
 Kolesterol total
 LDL
 HDL
 Trigliserid
 Asam Urat

Halaman 2 dari 5
Pemeriksaan Kesehatan PTB STMKG 2022
 B. HASIL ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. ANAMNESIS

a) Identitas Calon Taruna:

1) Nama: …...…………………………………………………………………………………......
2) Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan (*: coret yang tidak perlu)
3) Umur: .......... tahun
4) Tempat, tanggal lahir: ………...……………………………………………………………….

b) Riwayat Penyakit Sekarang

…………………………………………….…………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………….......

c) Riwayat Penyakit Dahulu

PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit?
Apakah Anda pernah kecelakaan?
Apakah Anda pernah batuk darah / batuk berdarah?
Apakah Anda pernah sakit dada?
Apakah Anda pernah sakit kuning?
Apakah Anda pernah pingsan mendadak?
Apakah Anda pernah kejang-kejang?
Apakah Anda pernah muntah darah?
Apakah Anda pernah sakit ulu hati?
Apakah Anda pernah kencing batu?
Apakah Anda pernah kencing nanah?
Apakah Anda pernah punya riwayat ambien?
Apakah buang air besar Anda berdarah?
Apakah Anda kecanduan narkotik?
Apakah Anda pernah kencing darah?
Apakah Anda pernah sakit jantung?
Apakah Anda pernah terserang sesak napas?
Apakah Anda pernah terserang Malaria?
Apakah Anda Pernah Terkonfirmasi Positif Covid-19?
d) Riwayat Penyakit Keluarga

PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

Apakah di keluarga Anda ada yang menderita kelainan jiwa?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita kencing manis?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita darah tinggi?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita penyakit jantung?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita stroke?
Apakah saudara Anda ada yang cacat bawaan?
e) Riwayat Alergi Obat dan Makanan

………………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………….......

f) Status Vaksinasi Covid-19

1) Sudah Vaksin/ Belum Vaksin (*: coret yang tidak perlu)
2) Berapa Kali……………………………………………………………………………………
3) Keterangan……………………………………………………………………………………
Bukti vaksin atau surat keterangan lain terkait status vaksinasi, di tunjukkan pada
saat wawancara
Paraf Dokter Pemeriksa:
Nama Dokter Pemeriksa:
Tanggal:

Halaman 3 dari 5
Pemeriksaan Kesehatan PTB STMKG 2022
 2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Identitas:
1) Nama: ……………………………………………………………………………………
2) Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan (*: coret yang tidak perlu)
3) Umur: .......... tahun
4) Tempat, tanggal lahir: ……………………………………………………………………
5) Alamat: …………………………………………………………………………………..

b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a. Tinggi badan: ………. Cm d. Nadi: ………. kali/menit, isi: ……….
b. Berat badan: ………. Kg e. Suhu: ………. °C
c. Tekanan darah: ………./……….mmHg f. Napas: ………. kali/menit

2) Kepala :
a. Bentuk: ………………………………………………………………………………………………….
b. Mata : Visus ( tanpa kacamata)
 Kanan :…………..
 Kiri :…………..
Visus (dengan kacamata)
 Kanan :…………..
 Kiri :…………..
Kacamata yang saat ini digunakan (sferis/cilindris dan berapa D)
 Mata Kanan :…………………….. dioptri
 Mata Kiri :……………………….dioptri
Membedakan Warna : Ishihara test :…………………………………………………
c. Telinga: Membran timpani :……………………………………………………………
Serumen :…………………………………………………………...
Tajam pendengaran :…………………………………………………………...
Bekas tindik bagi laki-laki:…………………………………………………………...
d. Hidung: Bentuk Septum :……………………………………………………….......
Polyp :…………………………………………………………..
e. Tenggorok: Tonsil : ………………………………………………………….
Pharynx : ………………………………………………………….
f. Mulut: Keadaan Gigi: Lubang : …………………Gigi Palsu :………………………………
Caries :………………….Akar Gigi :………………………………
Perio :………………….Apasi Gigi:………………………………

3) Leher: Bentuk Leher :……………………………………………………………….

Kelenjar Gondok :……………………………………………………………….
4) Dada: Bentuk dada :……………………………………………………………….
Jantung :………………………………………………………………
Paru-Paru :……………………………………………………………….
5) Perut: Bentuk Perut :……………………………………………………………….
Hepar :……………………………………………………………….
Limpa :……………………………………………………………….
6) Sistem Genitourinaria: Hernia:………………………………………………………..
Varicocele:…………………………………………………...
7) Anus dan Rektum: Ambien :……………………………………………………………….
8) Ekstremitas: Atas :……………………………………………………………….
Bawah :……………………………………………………………….
9) Kulit: Penyakit Kulit :……………………………………………………………….
Varises :……………………………………………………………….
Tattoo :……………………………………………………………….
10) Pemeriksaan Laboratorium (kimia darah, darah rutin, urin rutin, malaria, Hepatitis B) dilampirkan.
11) Pemeriksaan Rontgen dan EKG (elektrokardiograf) hasil di lampirkan.

Halaman 4 dari 5
Pemeriksaan Kesehatan PTB STMKG 2022
 LAPORAN KESEHATAN

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis:
Nama : ........................................................................................................................................
Tempat dan tgl lahir : ........................................................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*: coret yang tidak perlu)
Umur : ………. tahun
Alamat : ........................................................................................................................................

Kesimpulan hasil pemeriksaan medis adalah sebagai berikut:

1. Riwayat Penyakit (Anamnesis)

……………………………………………………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan Fisik

……………………………………………………………………………………………………………………

3. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah

…………………………………………………………………………………………………………….…

b. Pemeriksaan HBs Ag: positif / negatif (*: coret yang tidak perlu)

c. Pemeriksaan Malaria: positif / negatif (*: coret yang tidak perlu)

(Khusus untuk catar yang tinggal di wilayah endemis tinggi malaria)

d. Urin Lengkap

…………………………………………………………………………………………………………….…

e. Tes Narkoba: positif / negatif (*: coret yang tidak perlu); keterangan: ……………………………………

f. Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax

…………………………………………………………………………………………………………….…

g. Pemeriksaan Rekam Jantung (EKG)

…………………………………………………………………………………………………………….…

Telah melakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan.

…………………………,…………………………2022
Dokter Pemeriksa,
Foto Calon,
Berwarna,

3x4 Materai
10.000 dr. ……………………………………
NIP/NRPSIP ……………………………..

Halaman 5 dari 5
Pemeriksaan Kesehatan PTB STMKG 2022