SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / C19 / 1012425

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa Kesehatan UPT Puskesmas Meral menerangkan
bahwa :

1. Nama :...........................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/TanggalLahir :...........................
4. Alamat :............................................
............................................
5. Keperluan : Pelaku Perjalanan

Hasil Pemeriksaan :

a. Tekanan Darah : ……………Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : ……………X/Menit
c. Golongan Darah : …………….
d. Suhu tubuh : .....................ºC
e. Frekuensi Napas : …………….. X/Menit
f. Pilek/influenza : Ada/Tidak ada*)
g. Batuk : Ada/Tidak ada*)
h. Sakit tenggorokan : Ada/Tidak ada*)
i. Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan berlaku 3 hari sejak tanggal dikeluarkan

Berdasarkan Pemeriksaan Jasmani yang dilakukan saat ini, didapatkan hasil pemeriksaan :

TIDAK ADA tanda dan gejala-gejala terinfeksi Covid-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meral Karimun, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dokter yang Memeriksa,

(........................)

Ket:*) Coret yang tidakPerlu

 SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada UPT Puskesmas

……………………..menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : …………….
NIK : ……………..
Tempat/ Tanggal Lahir : …………….
Jenis Kelamin : …………….
Pekerjaan : …………….
Alamat Lengkap : ………………

Telah kami Test Antibody/IgM/IgG dengan hasil Reaktif / Non Reaktif dan kami lampirkan Kit
Rapid Test hasil pemeriksaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Balai Karimun, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dokter yang Memeriksa,

(........................)