VISUM ET REPERTUM

Nomor : / Sylvani/ Dir/ /2020

Pro Justitia
Berdasarkan surat perintah dari kepolisian Resor Binjai yang ditanda tangi
oleh ................................................ selaku penyidik Kasatlantas Resor Binjai dengan Nomor
Surat ............................lantas Binjai tanggal ................................... Klasifikasi Biasa, Perihal
Permintaan Visum et repertum An. .................................. yang diterima
tanggal ............................, maka saya Dokter Julisa Effendi Tambunan, dokter yang bekerja
pada Rumah Sakit Umum Sylvani Binjai telah memeriksa paa hari ......... tanggal .......
tahun ...... seseorang yang mnurut surat tersebut :

Nama :

Umur                         :

Jenis Kelamin           :

Alamat                           :

HASIL PEMERIKSAAN :—————————————————————————

1. Korban seorang laki – laki dewasa masuk ke RSU Sylvani melalui Unit Gawat
Darurat dengan Nomor Rekam Medik .......... Pada tanggal .............................. sekitar
pukul ........................

2. Menurut keterangan keluarga yang mengatar pasien , pasien mengaklami

kecelakaan lalu lintas saat berkendara pada tanggal .....................................

3. Korban saat tiba di UGD diterima oleh Dokter Julisa Efendi Tambunan, dokter
jaga korban datang dalam keadaan tidak sadarkan diri dengan skala Glasgow
Coma Scale sebesar lima, tanda – tanda vital tekanan darah sistolik seratus enam
puluh permilimeter air raksa dan tekanan darah Diastolik Sembilan Puluh
permilimetr air raksa. Frekuensi nadi sebanyak enam puluh enam kali permenit,
 frekuensi nafas sebanyak delapan belas kali permenit, temperatur tubuh tiga
puluh tujuh derajat celcius ..........................................

4. Setahun sebelum kejadian, korban mengaku bahwa temannya memasukan jari

telunjuk dan tengah ke dalam kemaluan —————————————————

5. Pemeriksaan Status Lokalis :

I. Kepala kanan depan bengkak sebesar telur angsa

II. Kedua mata pupil anisokor kiri < kanan

6. Pemeriksaan penunjang :

I. Hematologi Tanggal ......................... pukul.................. Hasil :

- Hemoglobin :
- Eritrosit :
- Trombosit :
- Leokosit :
- Hematokrit :
- KGD :
- Ureum :
- kreatinin :
II. Head CT Scan dan Foto Thorax Tanggal .......................... pukul ................. Hasil :
- Head CT Scan Kesimpulan : Fraktur dinding os temporo – pariental
kanan + tissue swelling sekitarnya disertai perdarahaan
intraparenkhim pariental kakan + perdarahaan subarachnoid dan
perdarahan subdural fronto-temporo-parintal kanan dengan minimam
herniasi subfalcine dan awal obstruktif hydrosefalus.
- Foto thorax kesimpulan : Cor dan pulmo dalam batas normal.
7. Terhadap korban oleh dokter jaga UGD diberikan therapy sesuai intruksi dokter
spesialis bedah saraf dan anjuran Rawat Ruang ICU .................................
8. Pasien meninggal dunia dalam masa perawatan, yaitu pada
tanggal ................................. pukul .........................
Kesimpulan

1. Korban seorang laki – laki Dewasa dengan identitas jelas dan dikenal .......................
2. Luka yang didapatkan pada kepala pasien disebabkan oleh trauma
Tumpul .................
3. Pasien mendapat perawatan di RSU Sylavni selama ................... dan meninggal
pada saat perawatan pada tanggal .............................. pukul .....................

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya sesuai sumpah

jabatan ................

Binjai, Agustus 2020

Dokter yang merawat,

( dr. Julisa Efendi Tambunan )