No RM :

POLRI DAERAH JAWA TIMUR NAMA : L/P

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN TGL.LAHIR :
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

KLINIK GERIATRI

ALAMAT : .................................................................................................................. No. Telp :..................................

PEKERJAAN :............................................... STATUS PEMBAYARAN : ………………… AGAMA : .................................
Tanggal : Jam :
ANAMNESA / AUTO / ALlO : ………………………………………………………………………… …….

Keluhan utama : Sindrom Geriatri :

 Instability / Gangguan Keseimbangan
 Imobility / Tirah baring
Anamnesa Khusus ( Riwayat Penyakit Sekarang ) :  Incontinensia / Beser
 Insomnia / Sulit tidur
Riwayat Penyakit Dahulu :  Innanition / Gangguan Intake
 Impairment of Vision / Gangguan Penglihatan
Riwayat Alergi :  Impairment of Hearing / Gangguan Pendengaran
 Isolation / Mengurung diri
Riwayat Pengobatan :  Impecunity / Pikun
 Impotence / Libido menurun
Riwayat Operasi :  Intelectual Impairment / Penurunan Kecerdasan
 Iatrogenic / Kesalahan penggunaan obat
 Infection / Adanya infeksi
 Impaction of fecal / Konstipasi

Status Lokalis :
PEMERIKSAAN FISIK
Postur : Tegak / Bungkuk
Kepala / Leher :

Thorax :
Pulmo / Cor :
 Kondisi lingkungan
Abdomen :
 Analisa keuangan
Hepar / Lien :
Bising Usus :  Status kognitif (Skor MMSE) : Normal / Gangguan ringan /
Ekstremitas : Gangguan sedang / Gangguan berat
 Status Depresi (GDS) : Normal / Kemungkinan Depresi /
Hasil Pemeriksaan Penunjang ( < 30 hari ): Depresi
 EKG :  Status Frailty : Robust ( Normal ) / Pre-Frail / Frail
 Status Nutrisi : Berisiko / Tidak berisiko malnutrisi
 Lab :  Status Sosial : Ada / tidak ada Handicap

 Radiologi :
Masalah Medis:
Diagnosa :

Pengobatan / Tindakan / Rencana Terintegrasi :

Tindak Lanjut : Tolak ukur: Ya Tidak

 MRS, Ruang  Status fungsional
Indikasi Rawat Inap  Lama rawat inap Nama & TTD
 Kontrol, tanggal  Kualitas hidup dokter
 Rujuk ke ……………………... Konsul…………………………  Rawat inap ulang 30 hari
 Indikasi Rujuk ………………………….  Kepuasan pasien

RM RJ 09/01/2022