PUSKESMAS CILACAP SELATAN I RAHASIA

RAWAT JALAN
DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN ATAU REKAM MEDIS
*Identitas pasien diisi selengkap-lengkapnya untuk  diisi dengan √

IDENTITAS PASIEN ALERGI OBAT

(DIISI OLEH DOKTER)
Nomor RM

NIK : .................................................................
Nama Pasien : .................................................................. BIN/BINTI.....................................................................
(Laki-laki/Perempuan)
Tgl Lahir : ................................................................. Nomor HP/Telp : ..........................................................
Alamat : ................................................................. RT/RW : .................... Desa : ......................................
Kecamatan : ................................................................. Kabupaten .......................................................................
Agama/kepercayaan :  Islam  Protestan  Katolik  Hindu  Budha
Status Perkawinan :  Menikah  Belum Menikah  Janda  Duda
Tingkat Pendidikan :  Tidak/Belum Sekolah  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi
Pekerjaan :  PNS/TNI/POLRI  Swasta  Buruh  Tidak bekerja  Nelayan/Petani
Cara Bayar :  Umum  BPJS Nomor BPJS : .................................................................................

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

(DIISI OLEH PERAWAT ATAU DOKTER)
Riwayat Penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Kelahiran (khusus px
:  Spontan  Operasi  Cukup bulan  Kurang bulan
anak)
Riwayat Vaksinasi :  BCG  Hepatitis  DPT  Campak  Polio
: Pengetahuan tentang penyakit ini :  Tidak tahu  Tahu
Riwayat Psikososial & pengetahuan
Perawatan/ tindakan yang dilakukan :  Mengerti  Tidak mengetahui
: Rokok  Ya  Tidak
Alkohol  Ya  Tidak
Kebiasaan
Obat tidur  Ya  Tidak
Olahraga  Ya  Tidak
Psikologis :  Senang  Tenang  Sedih  Tegang  Takut  Depresi
: Tinggi, Resiko tinggi bila px berjalan sempoyongan/menggunakan alat
bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) dan menopang benda
Resiko Jatuh saat akan duduk; (Pasang pita kuning pada lengan atas pasien)
(Get Up And Go Test) : Rendah, Resiko rendah bila px berjalan sempoyongan atau menopang
benda saat akan duduk; (Edukasi)
:  Tidak beresiko, Bila px berjalan normal; (Tidak ada tindakan)
: Apakah px merasakan nyeri  Ya  Tidak
Pencetus :..................................................
Kualitas :  Tekanan  Terbakar  Melilit  Tertusuk  Mencengkeram
Lokasi :
Asesmen Nyeri Skala :.................... (berdasarkan skala nyeri)
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I RAHASIA
PLANS KIE PARAF
TANGGAL SOA
KAJIAN AWAL (TERAPI, DAN (KOMUNIKASI, PASIN/
JAM (SUBJEKTIVE, OBJECTIVE, KELUARGA
(DIISI OLEH PERAWAT) RENCANA INFORMASI DAN
POLI ASSESMENT)
LAYANAN) EDUKASI
S :batuk, pilek, sesak napas, S: P: Istirahat yang cukup
pusing, demam, kembung, R/ Cukup minum air putih
mual, mutah, diare, sembelit, R/ Kurangi ma/mi manis,
keluhan BAK, mata merah. R/ pedas.
gigi sakit/berlubang, gusi Diet rendah kalori garam,
bengkak, sariawan. lemak.
................................................... Hidup PHBS
....................................... O : Nadi reguler/ irreguler
Berjemur
O : TD : N: Pulmo :
TB/BB: SUHU: Hindari rokok/asap rokok.
Asesmen nyeri:...........
A: .................... Kritis/ Tidak Kumur-kumur betadi.
Kritis Olahraga teratur,
Lab: .................................
Perawat/Bidan Pemeriksa Dokter Pemeriksa

A:

.......................... ......................
(Nama dan TT) (Nama dan TT)
ICD X:
S :batuk, pilek, sesak napas, S: P: Istirahat yang cukup
pusing, demam, kembung, R/ Cukup minum air putih
mual, mutah, diare, sembelit, R/ Kurangi ma/mi manis,
keluhan BAK, mata merah. R/ pedas.
gigi sakit/berlubang, gusi Diet rendah kalori garam,
bengkak, sariawan. lemak.
................................................... Hidup PHBS
....................................... O : Nadi reguler/ irreguler
Berjemur
O : TD : N: Pulmo :
TB/BB: SUHU: Hindari rokok/asap rokok.
Asesmen nyeri:...........
A: .................... Kritis/ Tidak Kumur-kumur betadi.
Kritis Olahraga teratur,
Lab: .................................
Perawat/Bidan Pemeriksa Dokter Pemeriksa

A:

.......................... ......................
(Nama dan TT) (Nama dan TT)
ICD X:
S :batuk, pilek, sesak napas, S: P: Istirahat yang cukup
pusing, demam, kembung, R/ Cukup minum air putih
mual, mutah, diare, sembelit, R/ Kurangi ma/mi manis,
keluhan BAK, mata merah. R/ pedas.
gigi sakit/berlubang, gusi Diet rendah kalori garam,
bengkak, sariawan. lemak.
................................................... Hidup PHBS
....................................... O : Nadi reguler/ irreguler
Berjemur
O : TD : N: Pulmo :
TB/BB: SUHU: Hindari rokok/asap rokok.
Asesmen nyeri:...........
A: .................... Kritis/ Tidak Kumur-kumur betadi.
Kritis Olahraga teratur,
Lab: .................................
Perawat/Bidan Pemeriksa Dokter Pemeriksa

A:

.......................... ......................
(Nama dan TT) (Nama dan TT)
ICD X:
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I RAHASIA
S :batuk, pilek, sesak napas, S: P: Istirahat yang cukup
pusing, demam, kembung, R/ Cukup minum air putih
mual, mutah, diare, sembelit, R/ Kurangi ma/mi manis,
keluhan BAK, mata merah. R/ pedas.
gigi sakit/berlubang, gusi Diet rendah kalori garam,
bengkak, sariawan. lemak.
................................................... Hidup PHBS
....................................... O : Nadi reguler/ irreguler
Berjemur
O : TD : N: Pulmo :
TB/BB: SUHU: Hindari rokok/asap rokok.
Asesmen nyeri:...........
A: .................... Kritis/ Tidak Kumur-kumur betadi.
Kritis Olahraga teratur,
Lab: .................................
Perawat/Bidan Pemeriksa Dokter Pemeriksa

A:

.......................... ......................
(Nama dan TT) (Nama dan TT)
ICD X:

PLANS
SOA
TANGGA KAJIAN AWAL (TERAPI, KIE
(SUBJEKTIVE,
L (DIISI OLEH DAN (KOMUNIKASI, INFORMASI
OBJECTIVE,
JAM PERAWAT) RENCANA DAN EDUKASI
ASSESMENT)
LAYANAN)
S: S: Diit Ma/Mi
Cukup Orla , Istirahat
O: Hidup PHBS
O: Hindari rokok/ asap
TD : Paru : Kumur2 Betadin
HR:
BB: SUHU: Nadi : regular/irreguler

Dokter Pemeriksa
Perawat/Bidan Pemeriksa

......................
.......................... (Nama dan TT)
(Nama dan TT) A:
S: S: Diit Ma/Mi
Cukup Orla , Istirahat
O: Hidup PHBS
O: Hindari rokok/ asap
TD : Paru : Kumur2 Betadin
HR:
BB: SUHU:
Nadi : regular/irreguler

Dokter Pemeriksa

Perawat/Bidan Pemeriksa
A: ......................
(Nama dan TT)
..........................
(Nama dan TT)
S: S: Diit Ma/Mi
Cukup Orla , Istirahat
O: Hidup PHBS
O: Hindari rokok/ asap
TD : Paru : Kumur2 Betadin
HR:
BB: SUHU: Nadi : regular/irreguler

Dokter Pemeriksa
Perawat/Bidan Pemeriksa

......................
.......................... (Nama dan TT)
A:
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I RAHASIA
(Nama dan TT)
S: S: Diit Ma/Mi
Cukup Orla , Istirahat
O: Hidup PHBS
O: Hindari rokok/ asap
TD : Paru : Kumur2 Betadin
HR:
BB: SUHU: Nadi : regular/irreguler

Dokter Pemeriksa
Perawat/Bidan Pemeriksa

......................
.......................... (Nama dan TT)
(Nama dan TT) A:
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I RAHASIA