No.

RM :
NAMA :
Tgl. Lahir / JK : L P
NIK/BPJS :
Agama :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Poli: KELUHAN UTAMA:
 Umum PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 Gigi TANDA VITAL SKRINING NUTRISI FUNGSIONAL
Mulut Tekanan Darah : mmHg Berat Badan : g/Kg Alat Bantu :
Frekuensi Nadi : x/mnt Tinggi Badan : cm Prothesa :
 MTBS Frekuensi Napas : x/mnt IMT : Kg/m² Cacat Tubuh :
 Khusus Suhu : ◦C Lingkar Perut : cm ADL : Mandiri Dibantu
 KIE
RIWAYAT PSIKOLOGIS
Tidak semangat Rasa tertekan Depresi Sulit tidur Cepat lelah Sulit berbicara
Kurang nafsu makan Sulit konsentrasi Menggunakan obat penenang Merasa bersalah
RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya (Misal: Kimia, gas, dll)
Tidak Ya, Sebutkan:
RIWAYAT KEBIASAAN
Merokok Minum Alkohol
RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT ALERGI: Obat Tidak Ada Ada, Sebutkan:
Makanan Tidak Ada Ada, Sebutkan:
2. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU:
Hipertensi DM Asma PJK TB Paru Tidak Ada Lainnya:
SKOR NYERI (SKALA VAS)

RISIKO JATUH
Ya : Tidak :
EDUKASI
MATERI EDUKASI VERIFIKASI PERTANYAAN
Diagnosa Paham/Tidak Ada/Tidak ada
Obat-obatan Paham/Tidak Ada/Tidak ada
Gizi Paham/Tidak Ada/Tidak ada
Personal Hygeine Paham/Tidak Ada/Tidak ada
Assesmen Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan
 Nyeri Akut/Kronis  Latihan teknik relaksasi napas dalam
 Diare  Latihan teknik distraksi
 Hipertermi  Edukasi
 Pencegahan risiko jatuh/cedera
 Risiko jatuh/cedera
 Menerapkan prinsip aseptic/antiseptic
 Kecemasan
 Back rub (massase punggung)
 Bersihan jalan napas tidak efektif  Membantu BAK: pasang kateter
 Gangguan eliminasi urin  Latihan batuk efektif
 Risiko infeksi/penyebaran infeksi  Perawatan luka
 Gangguan menelan  Evaluasi fungsi menelan
 ………………………………………..  ………………………………
 …………………………………
 …………………………………………..

Tanggal Nama & TTD

 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L P
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT JALAN
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, DAN TINDAK LANJUT Stempel
Tanggal Poliklinik CATATAN PERKEMBANGAN Nama dan
S (Subjektif), O (Objektif), A (Assesment). P (Planning) Tanda Tangan

Keterangan : S(Subjektif) : Keluhan Pasien, O (Objektif) : Pemeriksaan dan Hasil Penunjang Lainnya
A (Assesment) : Penilaian Terkini, P (Planning) : Rencana Tindakan, Tindakan dan target yang diharapkan