Rumah Sakit PMC

PEKANBARU MEDICAL CENTER

Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah Pekanbaru
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0871) 859510

No. RM : Cara Bayar :

Nama Lengkap : Ruang Rawat :
Tanggal Lahir : Kamar/Kelas :
Jenis Kelamin : Cara Datang : Sendiri Polisi
Alamat : Rujukan lain-Lain

TRIASE DAN PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Tanggal : Pukul :
I. TRIASE DIIDI OLEH DOKTER
Keluhan Utama
Tanda-tanda GCS: E V M Pupil: mm/ mm reflek cahaya : /
o
Vital TD : / mmHg Nadi : x/mnt reg/ireg suhu : C
Pernafasan : x/mnt SpO2 : % akral :
Status alergi Tidak Ya, Sebutkan :
Status sosial Pekerjaan : Wiraswasta PNS Pensiunan
ekonomi Interaks sosial : Mahasiswa Mengikuti acara di sekitar rumah
Status Psikologis Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS Marah/tegang
Sedih
Gangguan Tidak Terganggu Ada gangguan Tidak membahayakan
prilaku Membahayakan diri sendiri/orang lain
Skala nyeri :
Anak , 1 tahun (NIPS)
Dewasa

Skala FLACC untuk anak 1 3 tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/tidak ada Terkadang/meringis Sering menggetarkan dagu/
Ekspresi Khusus menarik diri mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal/ Tidak tenang/tegang Kaki dibuat menendang/
relaksasi menarik diri
Aktivitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung/
mudah bergerak berguling, kaku kaku/menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, merengek- Menangis terus-menerus/ terisak/
(bangun/tidur) rengek menjerit
Bersuara Bersuara normal/tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan
digendong/ diajak bicara
TOTAL SKOR
Skala : 0 = nyaman 46 = nyeri sedang
13 = kurang nyaman 7 10 = nyeri berat

SKALA TRIASE KETERANGAN RESPON TIME

SKALA 1 Resusitasi Segera
SKALA 2 Emergency / gawat darurat 10 menit
Warna Trease SKALA 3 Urgent / darurat 30 menit
SKALA 4 Semi darurat 60 menit
SKALA 5 Tidak darurat 120 menit
Nama/tanda tangan dokter
 II. PENGKAJIAN MEDIS
Pemeriksaan Dokter, Pukul :
Subjective :

Objective Kode Gambar :

VE : Vulnus excoriasi U : Ulkus
VL : Vulnus laceratum H : Hematoma
VP : Vulnus punctum
VM : Vulnus Morsum
D : Deformitas/fraktur/dislokasi N : Nyeri

Pemeriksaan Penunjang
EKG :
Radiologi :
Laboratrium :

Assesment :
Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding :

Planning : Penatalaksanaan/Pengobatan/Rencana Tindakan/ Konsultasi

Hasil Penanganan : Pulang Diopname Meninggal

Alih Rawat :

Dirujuk Ke : Alasan Dirujuk :

 III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT)
Pukul :
Informasi didapat dari Auto anamnesis
Allo anamnesis Nama : Hubungan :
Cara Masuk Jalan tanpa bantuam Kursi roda tempat tidur dorong
Jalan dengan bantuan :
Awal Masuk Non rujukan rujukan, jelaskan :
Riwayat penyakit sekarang
Berat Badan Tingi Badan

kg Cm

Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat pengobatan
sebelumnya
Pengkajian nyeri
1. Skala nyeri :
2. Frekuensi nyeri : Jarang Hilang timbul Terus menerus
3. Lama nyeri :
4. Menjalar : Tidak Ya, ke
5. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas terbakar
6. Faktor-faktor pemicu/yang memperberat :
7. Faktor-faktor yang mengurangi /menghilangkan nyeri :
Pengkajian fungsi : Aktivitas sehari-hari Mandiri Dengan Bantu
Pengkajian resiko pasien jatuh
Apakah pernah jatuhdalam 3 bulan terakhir ? Ya Tidak
Apakah menggunakan alat bantu ? (alat bantu jalan, tongkat, dll) Ya Tidak
Apakah ada kesulitan berjalan? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah Ya, maka lakukan intervensi Pasien Resiko Jatuh di bawah ini :
1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
2. Edukasi pencegahan pasien resiko jatuh
3. Pasang clip fall risk pada gelang identitas pasien (untuk pasien rawat inap)
Pengkajian resiko dekubitus
Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ? Ya Tidak
Apakah ada inkontinensia uri atau alvi ? Ya Tidak
Apakah ada riwayat dekubitus atau lika dekubitus ? Ya Tidak
Apakah pasien diatas 65 tahun ? Ya Tidak
Khusus anak
Apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah Ya, maka lakukan eduksi pencegahan dekubitus
Status kehamilan
Tidak Hamil :
Hamil, Gravida : Para : Abortus : HPHT :
Lain-lain
IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI
MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI
Penurunan Kesadaran
Kejang
Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
Sesak
Nyeri
Gangguan Hemodinamika
Ganguan Integritas Kulit
Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
Peningkatan suhu tubuh
Lain-lain
V. PEMBERIAN OBAT / INFUS
No Nama Obat Waktu Pemberian Dosis Rute Diberikan Ket
1
2
3
4
5
6
7
8
VI. TINDAKAN
No Jenis Tindakan Waktu Tindakan Nama dan Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD
Pukul :
Tanda-tanda vital : GCS:E V M TD : / mmHg
o
Nadi: x/mnt reguler Suhu : C
Pernafasan : x/mnt SpO2 : %

Masuk rumah sakit melalui , di ruang : petugas yang menerima :

Tindakan lanjutan di kamar operasi kamar bersalin HD
Dirujuk ke rumah sakit mana : alasan :
Dipulangkan, Pukul: Meninggal, pukul : DOA
Transportasi pulang : Kendaraan pribadi Ambulan Kendaraan Jenajah
Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan/minum obat teratur Jaga kebersihan luka
Diet : Lain lain :

Nama / Tanda Tangan Dokter : Nama dan Tanda Tangan :

FOLLOW UP
Tidak Ya, Tanggal : Nama dan Tanda Tangan Perawat
Hasil :