Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien

NO SK :

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek
diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya
error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam
keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar
sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah
sakit; mungkin mengalami disabilitas sensori, atau akibat situasi lain.
Untuk mencegah kesalahan tadi diperlukan metode yang pertama, cara
yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang
dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua,
mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Rumah Sakit mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang secara
kolaboratif untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang
digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;
atau memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur
memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien. Nomor
kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan
dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda
yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan
ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar
operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi yang memungkinkan
untuk diidentifikasi.

B. Tujuan
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan
dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur,

1|
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan

diagnostik.
3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien

C. Manfaat
Untuk Pasien :
1. Pasien mendapatkan pelayanan dan pengobatan yang benar dan tepat
sesuai kebutuhan / instruksi medis
2. Pasien terhindar dari kemungkinan terjadinya kesalahan dalam
memberikan pelayanan
3. Pasien merasa aman dan nyaman serta dapat bekerjasama dalam
menjalani perawatan atau prosedur layanan di RS

Untuk Rumah sakit :

1. Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan secara seragam, benar dan tepat
di seluruh unit pelayanan
2. Mencegah terjadinya kesalahan / insiden keselamatan pasien
3. Menjamin keselamatan pasien RS

2|
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN

A. Pengertian
Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan
dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi
yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai
identitas pasien selama dirawat di Rumah Sakit.

B. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur,
harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama
masa perawatannya.
2. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang
identifikasi dengan 3 data (nama pasien, nomor rekam medik , tanggal
lahir ).
3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
4. Gelang Identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pengobatan, saat transfer pasien, saat konfirmasi kematian atau tindakan
lain.

C. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat,
darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya
gelang pengenal.

3|
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

2. SDM yang bertugas (Staf Admission/ Perawat Penanggung Jawab

Pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.

3. Kepala Instalasi / Kepala Ruang

a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali
insidens tersebut.

4. Ruang Lingkup
a. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien :
1) Rawat inap,
2) Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD),
3) Pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
b. Pelaksana panduan ini adalah :
1) Semua tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan
tenaga kesehatan lainnya);
2) Staf di ruang rawat,
3) Staf administratif,
4) Staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.

4|
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

BAB III
TATALAKSANA

A. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien

1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2. Gelang pengenal pasien terdiri dari :
a. Gelang merah muda untuk pasien jenis kelamin perempuan
b. Gelang biru untuk pasien jenis kelamin laki-laki
c. Gelang putih untuk bayi baru lahir yang sulit ditentukan jenis
kelaminnya.
d. Pin merah untuk pasien yang mempunyai alergi
e. Pin kuning untuk pasien yang memiliki resiko jatuh
f. Pin ungu untuk pasien yang tidak boleh dilakukan resusitasi jantung
(Do Not Resucitate)
3. Gelang pengenal pasien (Gelang merah muda/ Gelang Biru) sebaiknya
mencakup 3 detail wajib identitas pasien, yaitu:
a. Nama pasien dari e KTP/ SIM/ KK/ PASPOR yang berlaku dengan
minimal 2 kata. Jika nama pasien terdiri dari satu kata, maka
ditambahkan nama dari ayah pasien tersebut sehingga hasil akhir
terdiri dari dua kata.
b. Nomor rekam medis pasien
c. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
4. Data lain yang mungkin ada pada gelang identitas adalah Alamat
5. Pakaikan gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien yang tidak
terpasang infus, dan jelaskan serta pastikan gelang tepasang dengan baik
dan nyaman untuk pasien.
6. Identifikasi dilakukan dengan mengecek dua dari tiga identitas tersebut
diatas.
7. Cara identifikasi adalah :
a. Menanyakan secara verbal kepada pasien nama lengkap dan
tanggal lahir, jika pasien tidak ingat tanggal lahir, ditanyakan
alamat pasien tersebut

5|
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

b. Melihat secara visual pada gelang identitas pasien dua identitas

tersebut dicocokkan dengan identitas yang ada pada rekam medik
pada saat akan diberikan obat, dilakukan tindakan / prosedur,
pengambilan sampel darah, pemeriksaan imaging, pemberian darah
atau produk darah dan pemberian pengobatan, saat transfer pasien
dan konfirmasi kematian.
8. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang identifikasi dapat dipakaikan di baju pasien di
area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
Gelang identifikasi harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan
harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu selama perawatan di
rumah sakit.
9. Gelang pengenal dan pin penanda alergi hanya boleh dilepas saat pasien
keluar/pulang dari rumah sakit. Pin risiko jatuh hanya boleh dilepas
apabila pasien sudah tidak berisiko jatuh.
10. Tidak boleh terisi data ruang atau nomor kamar.
11. Gelang identifikasi Alergi berupa pin yang dipasang pada Gelang
pengenal pasien. Pin yang menunjukkan pasien alergi berwarna merah.
Sedangkan jenis obat yang membuat alergi harus: tertulis di halaman
depan rekam medis pasien.
12. Gelang identifikasi Risiko Jatuh berupa pin yang dipasang pada Gelang
pengenal pasien. Pin yang menunjukkan pasien risiko jatuh berwarna
kuning.
13. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di
rekam medis dan bersumber dari e KTP.
14. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti
gelang identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data.
15. Apabila pasien / keluarga tidak mengetahui tanggal lahir pasien dan tidak
ada e KTP /kartu identitas lain, maka tanggal dan bulan lahir ditulis 00 /
00, sedangkan tahun lahir sesuai perkiraan umur pasien dengan tahun saat
mendaftar tersebut dikurangi perkiraan umur pasien.
16. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang
baru.

6|
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

17. Gelang Identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
rumah sakit.
18. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
19. Periksa ulang data di gelang identifikasi sebelum dipakaikan ke pasien.
20. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup
seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’)
21. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar, bayi,disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas
pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal
jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan
suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang
pengenalnya.
22. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan minimal 1 gelang identifikasi.
23. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat.
24. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar
dan pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
25. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum
di gelang identifikasi.
26. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi, dapat
dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
a. Menolak penggunaan gelang identifikasi
b. Gelang Identifikasi menyebabkan iritasi kulit
c. Gelang identifikasi terlalu besar
d. Pasien melepas gelang identifikasi
27. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
28. Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus
lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien. PASIEN

7|
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

TAMBAHKAN UTK PASIEN JIWA DAN PS TIDAK ADA

IDENTITAS MENGGUNAKAN FOTO
B. Tindakan/ prosedur yang membutuhkan identifikasi
1. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
a. Pemberian obat-obatan
b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya)
c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
d. Transfusi darah
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
f. Transfer pasien
g. Konfirmasi kematian
2. Para staf RS ZZZ harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang
pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir pasien dan meminta
pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya /tidak.
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pengenal.
4. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas
menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu
prosedur.

C. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan

a. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur,dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/ berikan
obat
3) Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dangan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pemberian obat dilakukan.

8|
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

D. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi

a. Petugas Radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara meminta pasien untuk
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis.
Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
c. Jika terdapat ≥ 2 pasien di unit radiologi dangan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
d. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

E. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Haemodialisa

a. Petugas Haemodialisa harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara:

1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal

lahirnya.

2) Periksa dan bandingkan data pada name tag dengan rekam medis.
Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.

3) Jika terdapat ≥ 2 pasien di Unit Haemodialisa dangan nama yang

sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.

b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
tindakan Haemodialisa dilakukan.

F. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi

a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab
melepas dan memasang kembali gelang identifikasi pasien.
c. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis
pasien

9|
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

G. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan

Pemberian Darah (Transfusi Darah)
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah (transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang
mengambil darah.
b. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan
yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluasanya, dan identitas pasien
pada gelang pengenal.
c. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya
d. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.

H. Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

a. Etiket untuk bayi baru lahir dibuat dari pertama kali ibu calon bayi masuk
IGD RS ZZZ bersamaan dengan pembuatan gelang identitas ibu calon bayi.
b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang
pengenal berisikan nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medis
bayi, yang dibuat oleh petugas dan di pasang pada pergelangan tangan kiri
bayi ( pada pergelangan tangan kanan untuk memasang alat oxymetri )
c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat
dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.

I. Tatalaksana Identifikasi Ibu yang akan melahirkan

a. Identifikasi ibu yang akan melahirkan di RS ZZZ dilakukan sebagaimana
pasien lain di RS ZZZ. Perawat IGD yang memasangkan gelang identitas
untuk ibunya dan memberikan etiket untuk calon bayi.
b. Saat rawat gabung atau akan pulang dari RS, maka petugas wajib
mengkroscek gelang identitas bayi dengan gelang identitas ibu dan, jika
sesuai maka bisa dilakukan rawat gabung.

J. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan

a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal

10 |
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

b. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis/ perawat harus

menanyakan identitas pasien berupa nama, tanggal lahir atau alamat
pasien. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam
medis.
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan
kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama
lengkap, tanggal lahir, dan alamat.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

K. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap

a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan label / penanda berupa ‘AWAS PASIEN DENGAN NAMA
YANG SAMA’ di lembar pencatatan,lembar obat-obatan, dan lembar
tindakan.
L. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui
a. Pasien akan dilabel menurut prosedur RS ZZZ sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa: Tn
X/ Ny Y,
tanggal dan jam kedatangan, dan nomer rekam medis.Bila pada hari yang
sama ada pasien tidak dikenal berikutnya diberi nama Mr.X1 atau Mrs Y1
dan seterusnya.
b. Diberikan gelang pengenal pasien dengan identitas nomer rekam medik
saja
c. Diberi tanda tulisan pada status rekam medis pasien “ciri khusus “pasien
(tahi lalat/ tato/ bentuk wajah/warna kulit dll) sehingga bisa lebih mudah
dikenali perawat
d. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru
dengan identitas yang benar.

M. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Gangguan Jiwa

11 |
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

a. Jika keadaan memungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan

gelang identitas.
b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien
yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar
sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi
lainnya.
c. Jika terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang
menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar, seperti
pasien yang masih mengamuk, paranoid, pasien tidak kooperatif dsb,
maka identifikasi dengan menggunakan foto pasien yang ditempel pada
status rekam medic.
d. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas
pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada
rekam medis.
e. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan
tanda / label notifikasi pada rekam medis dan dokumen lainnya dengan
identitas ciri khusus pasien pada status rekam medis ditulis “AWAS
PASIEN NAMA SAMA”

N. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal

a. Pasien yang meninggal di ruang rawat RS ZZZ harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas dan rekam medis
(sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
b. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan
menggunakan label mayat yang dipasang di salah satu jari kaki pasien.
c. Surat kematian harus diberi nomor urut kematian RS ZZZ. Surat kematian
asli diberikan kepada keluarga, Salinan pertama disimpan di IGD, Salinan
kedua disimpan oleh bagian rekam medic RS.

O. Melepas Gelang Identifikasi

a. Gelang pengenal (Gelang merah muda/ Gelang Biru), hanya dilepas saat
pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
b. Pin untuk alergi (pin Merah), hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar
dari rumah sakit.

12 |
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

c. Pin untuk risiko jatuh ( pin Kuning), hanya dilepas saat pasien sudah tidak
berisiko untuk jatuh
d. Pin ungu untuk Do Not Resusitation (DNR), dilepas sampai pasien
meninggal atau keluarga pasien menyetujui dilakukan resusitasi
e. Yang bertugas melepas gelang identifikasi / pin penanda adalah perawat
yang bertanggung jawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah
sakit (PPJP).
f. Gelang identifikasi / pin penanda dilepas setelah semua proses selesai
dilakukan. Proses ini meliputi:pemberian obat-obatan kepada pasien dan
pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada
pasien dan keluarga.
g. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah medis.
h. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi
pemasangan gelang identifikasi mengganggu suatu prosedur. Segera
setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali.

P. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat /
departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai
pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien /
keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d. Mis identifikasi data / pencatatan di rekam medis
e. Mis identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Mis identifikasi laporan investigasi
g. Mis identifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien

13 |
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

j. Pasien menjalani prosedur yang salah

k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya mis identifikasi,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir
terjadi di mana mis-identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya mis identifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha
- Salah memberikan label
- Kesalahan mengisi formulir
- Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
- penulisan alamat yang salah
- pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
- Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
- Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
- Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
- Kegalan untuk pembacaan kembali
- Kurangnya kultur / budaya organisasi
6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut
ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan
di tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-
langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat
pada pasien yang tepat.

14 |
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

BAB IV
DOKUMENTASI

 Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 tahun

 Rencana audit akan disusun dan dilaksanakan oleh komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta akan dilaksanakan setiap 3 bulan.
 Audit ini meliputi ketidaktepatan pemasangan gelang identitas pasien.
 Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dianalisa dan ditindaklanjuti untuk mencegah insiden keselamatan pasien serupa.

15 |
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

BAB V
PENUTUP

Buku panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit ZZZ disusun untuk

menjadi acuan dalam pelaksanaan proses komunikasi yang terjadi di Rumah Sakit
ZZZ , sehingga tidak terjadi kesalahan identifikasi pada pasien di Rumah Sakit ZZZ .
Buku Panduan ini merupakan panduan bagi seluruh staf rumah sakit, dan
bukan buku standar yang bersifat mutlak oleh karena itu untuk pelaksanaan
dilapangan dapat dikembangkan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan masing –
masing di rumah sakit.

7 Janua rDirektur

Rumah Sakit ZZZ

dr. AAA

16 |
 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
NO SK :

RUJUKAN

1. World Health Organization Collaborating Centre for Patient Safety Solutions.

(2007). Patientidentification. Dalam: Patient Safety Solutions. Volume 1.
Solution 2.
2. -------. (2009). Critical Management Solutions. Patient identification
policy.Bath and North Somerset. (2009).
3. Patient identification policy and procedure.California Association for
Medical Laboratory Technology Distance Learning Program. (2010).
4. Panduan Identifikasi Pasien (2013) RS Royal Progress Jakarta

17 |