Nama : P/L

Tanggal Lahir :
Nomor RM :
PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN RAWAT INAP
BAYI / ANAK
Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal Masuk Ruang Rawat : Jam : Ruang / Kamar :
Informasi dari Pasien
Orang tua Nama : ……………… Hubungan :………………….
Orang Lain
Nma : ……………… Hubungan :………………….
Asal Masuk RS IGD RS in / Rujukan Poliklinik Praktek Pribadi
Cara Masuk Kereta Dorong Dig dong Kursi Roda Lain - lain
Alat Medis yang dipakai Tidak ada Ada Infus, tgl pasang ...
NGT , tgl pasang ...
Kateter, tgl pasang ...
Lainnya, .. ...
Gelang identitas Terpasang Tidak terpasang

Orientasi dan Informasi pada Pasien dan Keluarga

Ruangan / Kamar Almari Pakaian Pengatur Tempat Tidur WC / Kamar Mandi
Nurse Station Pengaman Tempat Tidur Fasilitas Lain
Informasi Pelayanan Dokter Penanggung Jawab Pasien Perawat Penanggung Jawab
Jadual Visite Dokter Jadual Perawatan Rutin Lainnya, ..
General consent Sudah Belum ( Lakukan Koordinasi dengan registrasi)
Tidak bagian
Penitipan Barang Berharga
Ya, Isi Form Serah Terima
ASESMEN KEPERAWATAN RUTIN
A ALASAN MASUK
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini :

B. RIWAYAT KESEHATAN / PENGOBATAN SEBELUMNYA

Pernah Dirawat Ya, Kapan .. Diagnosa dirawat di RS .
Tidak
Riwayat Operasi Ya, Kapan .. jenis operasi .
Tidak
Riwayat Alergi Ti
Tidak Ada, Makanan
Obat
Lainnya, ...
Riwayat Transfusi Tidak Pernah Pernah, Reaksi alergi Ya Tidak
Jika YA, Jelaskan reaksi yang timbul …………………………………………………
Obat yang diminum sebelum dirawat Tidak Ada Ada, diserahkan ke perawat dan ditulis dalam formulir rekonsiliasi

Lain-
RIWAYAT PENYAKIT Tidak Ada Ada, Jantung TBC
DALAM KELUARGA Hypertensi Diabetes Melitus
Asthma Thalasemia
Kanker n ..

Riwayat Tumbuh Kembang

Tengkurap usia Berdiri usia Tumbuh gigi usia
Duduk usia Berjalan usia
Merangkak usia Bicara usia

Riwayat Kehamilan Tidak ada

Emesis / Hiperemesis Preeklamsia / eklamsia
Lama kehamilan masalah

Riwayat Persalinan
Spontan ectio Caesaria Vacum extraksi Lainnya, .
BBL S
PBL
LK / LD
Riwayat Imunisasi Dasar ( usia < 3 tahun )
Lengkap : BCG , DPT, Hepatitis B, Polio, Campak
Tidak Lengkap, sebutkan yang belum ...
Tidak Pernah

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 1
Penilaian Nyeri Tidak Ada Nyeri Ada Nyeri

Onset Akut Kronis

Skor Nyeri : ………………………………….
Metode Wong Baker
FLACC
NIPS
Kategori nyeri Ringan Sedang Berat
Frekuensi Nyeri Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
Durasi Nyeri : …………………………………., lokasi …………………………
Kualitas Tumpul Tajam Panas
Nyeri Berkurang dengan Teknik Relaksasi Istirahat Posisi bat, sebutkan
O
Nyeri Bertambah dengan aktifitas fisik Batuk Perubahan Posisi Tubuh
Dampak Nyeri, Mempengaruhi Tidur Emosi Konsentrasi
Aktifitas Fisik Nafsu Makan Lain - Lain, ...
Resiko Jatuh lampirkan dan isi formulir pemantauan resiko jatuh pasien anak (skala Humpty Dumpty),
jika nilai resiko tinggi pasang klip kuning pada gelang
Skor : …………………. , kategori ……………………………..

Status Fungsional (untuk pasien anak > 12 tahun, lampirkan form pengkajian status fungsional / Barthel index)
Aktivitas dan Mobilisasi Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ...

ketergantungan total, diberitahukan ke Ya Tidak

pukul ..
Resiko Gizi / Skrining Gizi
dokter
1
Apakah pasien tampak kurus ?
a.
Tidak (0)
b.
Ya (1)

2
Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian obkektif data berat badan bila ada /
penilaian subjektif dari orang tua pasien, atau untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a.
Tidak (0)
b.
Ya (1)

3
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
1)
Diare > 5 kali / hari atau muntah > 3 kali/ hari dalam seminggu terakhir
2)
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a.
Tidak (0)
b.
Ya (1)

4
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang menyebabkan pasien beresiko mengalami Malnutrisi ?
a.
Tidak (0)
b.
Ya (2)

Total Skor Skrining

0 - 1 : Resiko rendah malnutrisi
2 - 3 : Resiko sedang malnutrisi
4 - 5 : Resiko tinggi malnutrisi
Bila SKOR > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh DIETISIEN
Sudah dibaca dan diketahui oleh DIETISIEN (diisi oleh DIETISIEN) Ya, Tanggal .. jam ...
Tidak

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Composmentis Apatis Somnolen
Delirium Soporous Comatous

GCS M : …………………, V : …………………. E :……………………..

Ukuran Pupil Isokor Anisokor
Refleks Cahaya Positif Negatif
Tanda Vital Tekanan Darah..........................................mmHg
Nadi..............x/mnt Teratur Tidak Teratur Lemah Kuat
Suhu :…… C
Pernafasan.................................................x/mnt

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 2
 BB :…………kgTB / PBcm LLAcm

Normal Benjolan Hidrocephalus Lainnya, ..

Kepala
Menutup Cekung Datar Cembung Lainnya
Ubun - ubun
Simetris Tidak simetris
Bentuk dada
Pernapasan Tidak
Teratur
- Irama Napas
Teratur
- Batuk Ya Tidak
- Tidak ada Ada, warna : Putih Kuning
Sputum
Hijau Merah

Sirkulasi
Tidak ada Ada < 3 detik > 3 detik
Sianosis CRT
Tidak ada Ada dingin hangat
Pucat Akral
Neurologi
Gangguan Neurologis Tidak ada Ada, sebutkan ...

Gastrointestinal
Mukosa Lembab / kering Stomatitis Sariawan
Mulut
Mukosa Kering Perdarahan gusi Labio / Palatoschizis

Mual Ya Tidak

Muntah Ya Tidak

Asites Tidak Ada Ada, Lingkar perut .cm

Eliminasi
Normal Konstipasi Diare, frekuensi ..
Defekasi / BAB
ada darah Cair Lainnya, .
Karakteristik Feses
Spontan Kateter Urine Cystotomy
Urine
Kelainan Tidak Ada Ada, Hematuri Disuri Anuria

Palpebra edema Ya Tidak

Mata cekung Ya Tidak

Integument / Kulit
Warna kulit Normal Pucat Bersisik Petechie
Elastis Tidak elastis
Turgor kulit
Luka Tidak ada Ada

Lokasi luka ( beri tanda panah pada gambar )

Musculoskeletal
Kelainan Tulang Tidak Ada
Ada,sebutkan ..

Gerakan Anak Terbatas Tidak Ada

Ada,sebutkan ..

Genetalia Normal
Kelainan, sebutkan ...

STATUS PSIKOSOSIAL
Status Psikologi
Tenang Cemas Takut Marah
Sedih Kecendrungan Bunuh Diri Lainnya, ..

Status Mental
Sadar dan Orientasi baik Ada masalah perilaku, sebutkan ...
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya, .
Status Sosial
Tinggal Bersama Orang Tua Keluarga Lain - lain

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 3
Tempat Tinggal Rumah Sendiri Kontrakan Panti asuhan / Jompo Lain - lain
Hubungan Pasien dgn Kelurga Baik
Tidak Baik

Pengambil keputusan dalam keluarga Ayah Ibu Lainnya, ...

Status Ekonomi
Pekerjaan Orang tua Pegawai Negeri Pegawai Swasta Wiraswasta
Siswa / Mahasiswa Tidak Bekerja Pensiun
Cara Pembayaran Pasien Pribadi BPJS Perusahaan Lainnya .
Kebiasaan beribadah teratur Ya Tidak
Budaya pasien dan keluarga ya ng perlu erhatikan Tidak Ada Ada, sebutkan ..
Kebutuhan Privasi
Tidak Ya (isi form permintaan privasi)
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Kesediaan Pasien dan keluarga Menerima Informasi Ya Tidak
Terdapat Hambatan dalam Eduka
s Tidak Ya, bisa dipilih lebih dari satu :
Pendengaran Penglihatan Cognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya, ...
Tingkat Pendidikan SD SMP SMA Akademi
Perguruan
Tidak Sekolah
Pasien Bahasa Sehari - Tin
Indonesia Inggris Lainnya, ...
Daerah, sebutkan ..
hari
Agama / Keyakinan Katolik Protestan Islam Hindu Budha Lainnya:
Perlu pelayanan kerohanian Tidak Ya (isi form permintaan kerohanian)
Perlu penerjemah Tidak pelayanan Ya, sebutkan .
Cara Belajar yang disukai Membaca Menulis Mendengar Tanya Jawab
Pasien dan keluarga menginginkan informasi tentang :
Diagnosa
Penyakit Diet dan Nutrisi Terapi
Manajemen Nyeri Penggunaan Alat Medis Lainnya, ...

Pemeriksaan Penunjang yang dibawa

Jenis Pemeriksaan Asal Pemeriksaan Jumlah Penerima

Laboratorium
Radiologi
L ainnya, ………………………

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (isi berdasarkan prioritas)

Hipertermia
Hambatan Mobilitas Fisik Konstipasi / diare
Nyeri, ...
Resiko kerusakan integritas kulit Gangguan Pola Eliminasi
Kekurangan Volume Cairan
Penurunan Curah Jantung Resiko kerusakan/ integritas kulit
Ketidak efektifan bersihan jalan napas
Ketidakefektifan pola napas Defisit Perawatan Diri
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Gangguan perfusi jaringan perifer /
Resiko Kekurangan Volume Cairan
cerebral
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Mual ..
Resiko infeksi
Kecemasan ..
Intoleransi aktivitas
Gangguan perfusi sensorik ..
PERENCANAAN PASIEN PULANG / ISCHARGE
D KRITERIA DISCHARGE PLANNING
Keterbatasan Mobilitas
Tidak Ya
Perawatan atau Pengobatan Lanjutan
Tidak Ya
Bantuan untuk Melakukan Aktifitas Sehari-hari
Tidak Ya
Bila salah satu jawaban 'Ya' dari kriteria pelayanan pulang diatas, maka dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sebagai berikut :

Perawatan diri ( Mandi, BAB, BAK )

Pemantauan Pemberian Obat
Pemantauan Nutrisi
Perawatan Luka

Latihan Fisik Lanjutan

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 4
Pendampingan Tenaga Khusus di Rumah
Bantuan Medis / Perawatan di Rumah (Home Care) Lain-Lain ...

TUJUAN / KRITERIA WAKTU

RENCANA KEPERAWATAN

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 5
 Petugas Yang Mengkaji Waktu Pengkajian, Tanggal :……………………… Jam : ………….

( …………………………………………..)

6. TUJUAN / KRITERIA WAKTU ( lanjutan )

7. RENCANA KEPERAWATAN ( lanjutan )

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 6
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 7
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 8
ANAMNESA
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit dalam keluarga :
Riwayat pekerjaan (berhubungan dengan zat-zat berbahaya?) Tid
Riwayat Alergi Ada, Sebutkan .. Ma
Tidak Ada Nor Gangguan Bicara Ob
Lain - Lain .. Re
PEMERIKSAAN FISIK SD SMP
Status Generalis : Perguruan Tinggi Lainnya, ..
Indonesia Daerah, sebutkan ..
Inggris Lainnya, sebutkan ..
Menulis Diskusi
Demonstrasi Membaca
Tidak Ya, sebutkan .
Status Lokalis :
Proses Penyakit Terapi / Obat

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING :

RENCANA PELAYANAN :

Nama Dokter : Tanggal Pen

Tanda Tangan Jam
Penyakit Ginjal dan Tidak Ada Ada Penyakit Ginjal
Saluran Kemih On Dialysis, AV Stu Batu Ureter
Lain-Lain .. Gangguan Pendara Mudah Hema
Hemoroid Struma Melena Hematemesis
Lain-Lain ..
Penyakit Hematologi Tidak Ada Ada

Lain - Lain

3.PEMERIKSAAN FISIK

Skala Nyeri
Metode UAS NRS
Pakai Alat Medis Tidak Ada
Sirkulasi Normal Pusing
Cyanosis Nyeri Dada
Baal / Numbness

Gastrointestinal Normal Kembung

Mual Defans
Benjolan / Massa Ada Musculer Tidak
Defekasi Frekuensi Ada
Terakhir defekasi : ………………….
Perubahan Berat Badan Tidak :…………………..
Nafsu Makan Baik Ya, kira-kira .. kg/
Kurang

Perkemihan Normal Nanah Nyeri

Retensi

Seksual / Reproduksi
Wanita
Menstruasi Normal Tidak Teratur Tidak
Apakah Sedang Hamil Tanggal Menstruasi Terakhir Ya : …………………………………
Laki - Laki
Prostat
Kulit / Integumen
Tidak ada Masalah Ada Masalah, ... Memar
Normal Lembab Pucat Baik Tidak Bersisik
Normal Ikterik Sedang
Ada, Lokasi . (dilak

Turgor
Luka Dekubitus/ Gangren Ada
Muskuloskeletal Skeliosis
4.PENGKAJIAN UMUM Sensorik
Penglihatan Penciuman Pendengaran
Normal Normal Kabur Tidak
Normal Tuli Kanan/Kiri

Motorik
Aktivitas Sehari-hari Mandiri Bantuan Parsial
Berjalan Tidak ada Kesulitan
 Sering Jatuh
Skor Morse : …………………. Kategori …………………

Kognitif Orientasi Penuh Bingung

Tenang
Normal
Status Psikologi Pola Istirahat Keluhan Lainnya Cemas
Kebutuhan Pendidikan dan Komunikasi Insomnia
Pasien/ keluarga bersedia menerima informasi ……………………………………………………………………

Tidak

Cara Belajar Yang Disukai Menulis Diskusi Membaca

Demonstrasi
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang
Diagnosa Penyakit Diet dan Nutris
ManajemenNyeri Penggunaanal

8
PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING KRITERIA DISCHARGE PLANNING
Umur > 65 tahun Keterbatasan Mobilitas
Perawatan atau Pengobatan Lanjutan Tidak Tidak Tidak
Bantuan untuk Melakukan Aktifitas Sehari-hari Tidak

Bila salah satu jawaban 'Ya' dari kriteria pelayanan pulang diatas, maka dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut :
Perawatan diri ( Mandi, BAB, BAK ) Pemantauan Pemberian Obat Pemantauan Nutrisi
Perawatan Luka Latihan Fisik Lanjutan
Pendampingan Tenaga Khusus di Rumah
Bantuan Medis / Perawatan di Rumah (Home Care) Lain-Lain ...

Edukasi Pasien dan Keluarga

Pendidikan SD SMP / SLTP
PerguruanTinggi Indonesia Lainnya, ..
Bahasa Sehari-hari Inggris Tidak Daerah, sebutkan .. Lainnya, sebutkan ..

Perlu Penerjemah Ya, sebutkan . Tidak

Budaya / Kepercayaan / Nilai- nilai khusus yang diperhatikan

Keyakinan / Agama Katolik Teratur

Kristen Islam B
Kebiasaan Beribadah
ak
Ya, Sebutkan ...
kanan, ...
at (Tulis lengkap pada RM Rekonsiliasi obat)
aksi Berupa ..
SMA Akademi

Mendengar
Audio Visual / Gambar

dan Lain-Lain ..

gkajian :
:
nt Ya Tidak

han

FLACCS Wong Baker

 Syncope Palpitasi
Sakit Kepala Nyeri di tungkai / betis
Edema, Lokasi ...

Ascites
Muntah

minggu/bulan
Tidak Ada

Darah
Anuri

Belum Menstruasi Menopause

Kering Petechie Kemerahan

Jelek

ukanpengkajian luka)
Lordosis Kyphosis

Kaca mata Lensa Kontak

Alat Bantu Dengar Kanan / Kiri

KetergantunganTotal PerluBantuan
 Kelumpuhan
…

Pelupa
Tidak Dapat Dimengerti
Marah Depresi
Sering terbangun Lainnya ...
…………………….

Ya

Mendengar
Audio Visual / Gambar

i Terapi dan Obat

at medis Lainnya

Ya Ya Ya
Ya

SMA Akademi

Ya, sebutkan .

udha
Hindu Lainnya, ..
Agama

Berat Badan Tinggi Badan IMT : ..…………………kg

Pemeriksaan Fisik : ..…………………cm
: ..…………………

Mata Hidung Bibir Lidah Gigi Telinga Sekret

Tenggorokan Tersumbat
Normal Normal Bersih Bersih Bersih Normal Normal Epistaksis
Leher Keterbatasan Sianosis Kotor Kering Hiperemik
Normal Kotor Ompong

Kotor Berdengung Tonsil Membe

Sulit Menelan Pembesaran Thyroid
PembesaranVena Juguralis Lordosis
Gerak
Dada Skoliosis

Respirasi Jalan Napas

Clubing Finger Ya Tidak

Sistem Kardiovaskuler
Irama Jantung Sianosis Akral Teratur Tidak Teratur
Gastrointenstinal Ya Hangat Tidak Ada Dingin

Neurosensorik Pendengaran Penglihatan Penciuman

Eliminasi Normal Tidak normal, sebutkan .. Tidak normal, sebutkan ..
Normal Normal Tidak normal, sebutkan ..
Seksual / Reproduksi
Wanita
Menstruasi Normal Ya Tidak Teratur Tidak
Apakah Sedang Hamil Tidak ada Masalah Bersih Ada Masalah, ...
Laki - Laki Normal Kotor
Genitalia Lembab
Kulit / Integumen K
Extremitas M
Kesulitan dalam pergerakan Edema Kaki / tungkai Keadaan Tonus / otot
Pola Istirahat Tidak
Ya Ya Baik
Normal Tidak Nyeri Otot
Sulit memulai tidur
L
Insomnia
Sering terbangun k
 Katarak Konjungtiva Anemis
Lainnya
Sumbing Putih
Kawat Kering
Gigi Gigi Palsu
Otitis Media
sar
KakuKuduk

Kiposis Barrel Chest

 Belum Menstruasi Menopause

eputihan Berbau
emar Bersisik Petechie

emah Otot Nyeri Sendi

Terbangun karena Nyeri
arena kecemasan