KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM GARBA MED

Nomor : .......

TENTANG

KEBIJAKAN PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM GARBA MED
TAHUN 2022

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM GARBA MED

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Garba Med, maka diperlukan pelaksanaan asesmen pasien yang bermutu
tinggi.
b. Bahwa agar di Rumah Sakit Umum Garba Med dapat terlaksana
pelaksanaan asesmen pasien dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Umum Garba Med sebagai landasan bagi pelaksanaan
asesmen pasien di Rumah Sakit Umum Garba Med.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Garba
Med Kabupaten Badung

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
medis
3. UU no 36 thn 2009 tentang Kesehatan
4. PP no 32 tentang Tenaga kesehatan

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM GARBA MED

TENTANG KEBIJAKAN PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM GARBA MED .

Pertama : Kebijakan pelaksanaan asesmen pasien Rumah Sakit sebagaimana tercantum

dalam Lampiran Keputusan ini.

Kedua : Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan asesmen pasien Rumah Sakit Umum
Garba Med oleh Manajer Pelayanan Rumah Sakit Umum Garba Med
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Rumah Sakit Umum Garba Med

(dr. D.G.A Henny Hendrani,M.M)

 Lampiran
Keputusan Direktur RSU Garba Med
Nomor : .........
Tanggal :

KEBIJAKAN PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM GARBA MED

1. Asesmen Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat asesmen awal sesuai standar
profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSU Garba Med. Asesmen awal
minimal meliputi :
 Keluhan saat ini
 Status fisik
 Psiko-socio-spiritual
 Ekonomi
 Riwayat kesehatan pasien
 Riwayat alergi
 Riwayat penggunaan obat
 Pengkajian nyeri
 Risiko jatuh
 Pengkajian fungsional
 Risiko nutrisional
 Kebutuhan edukasi.
Asesmen awal terbagi menjadi asesmen awal IGD, asesmen awal rawat jalan dan asesmen awal
rawat inap

1.1 Asesmen Awal Gawat Darurat

1. Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien dengan kategori triase
prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).
2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter atau perawat yang terlatih dalam melakukan
asesmen gawat darurat.
3. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat darurat, survei
primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas, dan eksposur). Untuk asesmen di IGD,
asesmen tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di Formulir Asesmen Gawat Darurat.
 4. Dokter melakukan anamnesa keluhan utama seperti pemeriksaan jalan nafas,
pemeriksaan pernafasan, sirkulasi, kesadaran dan VAS (Visual Analog Scale), dilakukan
tidak lebih dari 10 menit. Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:
a. Triase
b. Survei primer
c. Resusitasi
d. Pertimbangkan kemungkinan rujukan
e. Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
f. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
g. Penanganan definitif
5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat mengenali penurunan
keadaan pasien, dan memberikan terapi bila diperlukan. Urutan kejadian diatas diterapkan
seolah-olah berurutan (sekuensial), namun dalam praktek sehari-haridapat berlangsung bersama-
sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakan suatu cara atau sistem bagi dokter
untuk menilai perkembangan keadaan pasien.
6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam kronologi waktu yang
jelas,dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di rekam medis.
8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll) maka pengkajian
awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih dari 30 hari,maka riwayat
kesehatan dan pemerikssan fisik harus diperbaharui.
9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan lanjutan,keluhan
utama, tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi test diagnostik dan rencana
penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan jenis kunjungannya.

1.2 Asesmen Awal Rawat Jalan

1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di IGD dan Poli klinik rawat jalan.
2. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai dengan format yang
telah ditetapkan.
3. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau pasien lama dengan
keluhan yang baru.
4. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi:
a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
b. Riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat pengobatan.
d. Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri (khusus untuk anak-anak danmedical
check up)
e. Asesmen psikologis, status sosial dan ekonomis, skrining gizi awal, dan status fungsional.
 f. Asesmen risiko jatuh
g. Asesmen nyeri
5. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah sakit atau dokter
umum di IGD
6. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan / kebijakan rekam
medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal danjam), dan
minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi
diagnosis dan terapi.
7. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut : Asesmen penyakit dalam, anak,
mata, dan bedah tidak memiliki standar khusus,dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar
profesi.
8. Asesmen poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai format yang ada diform
asesmen khusus untuk dokter atau perawat.

1.3 Asesmen Awal Rawat Inap

1. Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan sesaat setelah pasien
masuk ke ruang rawat inap atau DPJP.
2. Hasil asesmen awal oleh dokter jaga ruangan didokumentasikan di Form Asesmen Awal Rawat
Inap Medis dan dilaporkan ke DPJP. Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan)
sekaligus melakukan review hasil asesmen jika asesmen awal dilakukan oleh dokter ruangan.
3. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen dokter yang akan merawat,
maka jika pasien dilakukan asesmen kurang dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat
daruratan medik dapat langsung menjalani poses admission. Sedangkan jika pasien dengan
asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RS, maka pasien harus menjalani asesmen
ulang di IGD guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain
sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
4. Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /kebijakan rekam
medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang
relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi
5. Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak admission atau
lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

2. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan
untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien. Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan intensif
dalam bentukcatatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang lain.
 Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan dan
perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-halsebagai berikut:
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medissatu dengan
yang lain?
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?
6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagaihal
penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
7. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
8. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
9. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
10. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?
11. Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
12. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
 S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien ditulis dalamtanda
kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
 O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
 A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai hasilintegrasi
pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,epidemiologi,
presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subjektifdan objektif yang ada.
 P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa dan non
medikamentosa), rencana monitoring, dan rencana edukasi/penyuluhan.

3. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form
asesmenawal keperawatan secara lengkap dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien
masuk diruang rawat inap.
b. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan dewasa), kondisi,diagnosis
dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
 1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak dilengkapi di
gawatdarurat).
2) Riwayat Alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian sosial dan psikologis
5) Skrining gizi awal
6) Asesmen Nyeri
7) Asesmen risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
10) Kebutuhan edukasi
c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat asesmen awalakan
dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.
d. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan
halanganpembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan didokumentasikan.
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali dalam 1
hari,kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien dan untuk
menentukanrespon pasien terhadap intervensi. Asesmen ulang keperawatan
didokumentasikan dalamform catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dan catatan
implementasi.
b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara
kontinyu,dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik
pasien,perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap intervensi.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Rumah Sakit Umum Garba Med

(dr. D.G.A Henny Hendrani,M.M)