PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

RUMAH SAKIT SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

Nama :
Jln. Monisa Telp (0646) 31008/ Faks ( 0646) 531428 Kode Umur :
Pos 24453
No. RM :

PERENCANAAN PULANG PASIEN

Tanggal Masuk
:
Rencana Tanggal Pulang
:
Rencana Jam Pulang
:

Usia Lanjut (60 tahun atau lebih) Ya Tidak

Hambatan Mobilisasi
Ya Tidak Jika satu saja terpenuhi, berarti pasien
membutuhkan perencanaan pulang khusus.
Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan
Ya Tidak
Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas harian
Ya Tidak
Orang yang mendampingi & merawat pasien di rumah :
Transportasi Pulang :

Pengobatan yang dilanjutkan di rumah :

No. Nama Jumlah / Dosis J am Pemberian Instruksi Khusus

Obat

Diet Khusus Pasien :

...........................................................................................................................................

Perawatan / peralatan medis yang dikanjutkan di rumah : Alat Bantu yang dipakai di rumah :

No. Nama Alat Medis No. Kursi Roda

Oxygen Portable Tongkat

Tracheostomi

D - Kateter

NGT

Pendidikan kesehatan untuk di rumah :

Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga
Balutan jangan basah / kotor
kali sehari
Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan
Hindari mengangkat beban berat sosial. Melakukan aktivitas secara bertahap
sampai kesehatan pulih kembali
Jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit tidak
Jangan mengendarai kendaraan sendiri / menyupir berkurang dengan obat anda atau menjadi lebih
buruk, segera datang ke RS
Cek Laboratorium sebelum kontrol

Diberikan kepada Pasien / Keluarga : Jadwal Kontrol berikutnya :

Nama Dokter :
Obat - obatan
...................................................................

J CD-<<5m
 Tanggal dan Jam
Peralatan / barang pribadi

Resep Obat ...................................................................

Hasil pemeriksaan penunjang

............................................
1.
............................................
2.
............................................
3.
............................................
4.
Instruksi diberikan kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang

Pasien Pihak Pasien : Perawat yang menjelaskan :

Keluarga

Orang terdekat

Lain-lain, sebutkan

..................................... (Tanda tangan dan nama jelas) (Tanda tangan dan nama jelas)

..................................... Hubungan dengan Pasien :

..................................... ............................................

J CD-<<5m