PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register --

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari – hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
2. DATA ANGGOTA KELUARGA
Hub Status Status
Pendidikan Pekerjaan TTV Alat Bantu/
No Nama dgn Umur JK Suku Terakhir Gizi (TB, Imunisasi
Saat Ini (TD,N,S,P) Protesa
Kel BB,BMI) Dasar
1.
2.

3.

LANJUTAN
Status
Penampilan Riwayat Analisis Masalah
No Nama Kesehatan Saat
Umum Penyakit/Alergi Kesehatan Individu
Ini

1.

2.

3.

3. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

4. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS
 Kondisi Rumah : bersih  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
 Ventilasi : ada kesehatan :
 Pencahayaan Rumah : remang - remang Ya/Tidak
 Saluran Buang Limbah :  Jika ada Bayi, Memberi ASI Ekslusif :
Baik/Cukup/Kurang Ya/Tidak
 Sumber Air Bersih :  Jika ada Balita, Menimbang Balita Tiap Bulan :
Sehat/Tidak Sehat Ya/Tidak
 Jamban Memenuhi Syarat : ya/tidak  Menggunakan air bersih untuk makan & minum :
 Tempat Sampah : Ada/Tidak ada Ya/Tidak
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota  Menggunakan Air Minum Untuk Kebersihan Diri
Keluarga : :Ya/Tidak
  Mencuci Tangan dengan Air Bersih & Sabun :
Ya/Tidak
 Melakukan Pembuangan sampah Pada
Tempatnya :
Ya/Tidak
 Menjaga Lingkungan Rumah Tampak Bersih :
Ya/Tidak
 Mengkomsumsi Lauk dan Pauk Tiap Hari :
Ya/Tidak
 Menggunakan Jamban Sehat :
Ya/Tidak
 Memberantas Jentik di Rumah Sekali Seminggu :
Ya/Tidak
 Makan Buah & Sayur Setiap Hari : Ya/Tidak
 Melakukan Aktivitas Fisik Setiap Hari : Ya/Tidak
 Tidak Merokok di Dalam Rumah : Ya/Tidak

5. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit : Ada Tidak,
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya / Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya /
Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya / Tidak
5) Apakah keluarga yang mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat: Ya / Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
Keluarga/ Tetangga/ Kader/ Tenaga Kesehatan
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani
karena akan sembuh sendiri biasanya / Perlu berobat ke fasilitas Yankes / Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif: Ya /
Tidak, Jelaskan : sakit
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Ya
/ Tidak, Jelaskan :
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya/ Tidak Jelaskan :
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Ya/
Tidak, Jelaskan :
 12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalah kesehatan: Ya/ Tidak, Jelaskan :
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memamfaatkan sumber daya dimasyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya: Ya/ Tidak.
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA
1. Menerima petugas puskesmas
2. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
3. Menerima yankes sesuai rencana
4. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
5. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
6. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
7. Memamfaatkan fasilitas kesehatan sesuai anjuran
KESIMPULAN
1. Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1 - 2
2. Kemandirian II : Jika memenuhi kriteria 1 - 5
3. Kemandirian III : Jika memenuhi kriteria 1 - 6
4. Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 - 7

LAMPIRAN
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber dana kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi / Cairan Perkemihan Pernafasan
Kesadaran : Edema Bunyi Jantung…. Pola BAK 3x/hr, Vol 1500 Sianosis
GCS : Asites Akral dingin ml/hr Sekret / Slym
TD : Tanda Perdarahan: Purpura/ Hematuria Poliuria Irama Reguler
P : Hematoma/Petekie/Melena Oliguria Disuria Wheezing
S : Hematemesis/Epistaksis Inkontinensia Retensi Ronki………………….
N : Tanda Anemia: Pucat/ Nyeri saat BAK Otot bantu nafas……….
Takikardia Kongjungtiva Pucat/Lidah Kemampuan BAK: Mandiri/ Alat bantu nafas……….
Bradikardia Pucat/Akral Pucat Bantu sebagian/Tergantung Dispnea
Tubuh teraba hangat Tanda Dehidrasi: Mata Alat Bantu: Tidak/Ya Sesak
Menggigil Cekung/Turgor kulit Gunakan Obat: Tidak/Ya Stridor
Berkurang/Bibir Kering Kemampuan BAB: Mandiri/ Krepirasi
Pusing Kesemutan Bantu sebagian/Tergantung Nyeri dada saat batuk
Berkeringat Rasa Haus Alat Batu: Tidak/Ya P:
Pengisian Kapiler >3 detik Q:
R:
S:
T:
Percernaan Muskuloskletal Neurosensori Kulit
 Mual Muntah Tonus otot Fungsi Penglihatan: Jaringan parut
Kembung Kontraktur Buram Memar
Nafsu makan: Fraktur Tak bias melihat Laserasi
Berkurang/Tidak Nyeri otot/tulang Alat bantu…………….. Ulserasi
Sulit menelan Drop foot, lokasi………… Visus………………….. Pus…………….
Disphagia Tremor, jenis………… Bulae/lepuh
Bau nafas Malaise/fatique Fungsi Pendengaran Perdarahan bawa
Kerusakan Atropi Kurang jelas Krustae
gigi/gusi/lidah/ Kekuatan otot…………… Tuli Luka bakar kulit……
Geraham/rahang/palatum Postur tidak normal……… Alat bantu Derajat……………..
Distensi abdomen RPS Atas: bebas/terbatas/ Tinnitus Perubahan warna….
Bising usus…… Kelemahan/kelumpuhan(Ka/Ki Decubitus:Grade……
Konstipasi ) Fungsi Perasa Lokasi………………
Diare……x/hr RPS Bawah: bebas/terbatas/ Mampu
Hemoroid, grade…… Kelemahan/kelumpuhan(Ka/Ki Terganggu Tidur dan Istirahat
Teraba masa abdomen ) Susah tidur jika batuk
Stomatitis Warna Berdiri: Mandiri/Bantu Fungsi Perabaan Waktu tidur……………
Riwayat obat pencahar Sebagian/Tergantung Kesemutan pada………… Bantuan obat tidak ada
Maag Berjalan: Mandiri/Bantu Kebas pada………………..
Konsistensi…… Sebagian/Tergantung Disorientasi Parese
Diet khusus : Ya/Tidak Alat bantu: Tidak/Ya Halusinasi Disartria
Kebiasaan makan-minum: Nyeri: Tidak/Ya Amnesia Paralisis
Mandiri/Bantu sebagian/ Reflex patologis
Tergantung Kejang: sifat………lama……..
Alergi Frekwensi……………………..
makanan/minuman:
Tidak/Ya Fungsi Penciuman
Alat bantu: Ya/Tidak Mampu
terganggu
Mental Komunikasi dan budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
Cemas Denial Interaksi dengan keluarga: Gigi-mulut kotor Mandi: Mandiri/Bantu
Marah Baik/terhambat : baik Mata kotor Kulit kotor Sebagian/Tergantung
Takut Putus Asa Berkomunikasi: Perineal/genital kotor Berpakaian: Mandiri /
Depresi Rendah diri Lancar/Terhambat Hidung kotor Kuku kotor Bantu/Sebagian/Tergantung
Menarik diri Agresif Kegiatan social sehari-hari: Telinga kotor Menyisir rambut: Mandiri /
Perilaku kekerasan ……………………………… Rambut kepala kotor Bantu/Sebagian/Tergantung
Respon pasca
trauma………
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan Terkait Individu
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT : tidak ada

DENAH RUMAH

GENOGRAM

PENGUMPULAN DATA
 ANALISA DATA

No. DATA MASALAH

1.
2.

PRIORITAS MASALAH
Penapisan masalah
Masalah 1 :
Kriteria Bobot Perhitugan Skor Pembenaran
Sifat Masalah 1 Nilai x Bobot
a.    Aktual (3) Nilai Tertinggi

b.    Resiko (2)

c.    Potensial (1)

Kemungkinan masalah dapat diubah 2 Nilai x Bobot
Nilai Tertinggi
a. Mudah (2)

b. Sebagian (1)

c. Tidak dapat diubah (0)

Potensi Masalah untuk Dicegah 1 Nilai x Bobot
Nilai Tertinggi
a. Tinggi (3)

b. Sedang (2)

c. Rendah (1)
Menonjolnya masalah 1 Nilai x Bobot
Nilai Tertinggi
a. Masalah Berat harus segera ditangani (2)

b. Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani (1)

c. Masalah Tidak dirasakan (0)

PRIORITAS MASALAH
Prioritas masalah berdasarkan skoring, yaitu :
1. Ketidakseimbangan nutrisi; Lebih dari kebutuhan
tubuh pada Ny.R
2. Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
kardiopulmonal pada Ny.R
3. Ketidakefektifan performa peran
4. Ketidakmampuan Koping Keluarga
5. Gangguan Proses Keluarga
6. Hambatan Pemeliharaan Rumah

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN

SKORING

No Diagnosis Keperawatan Skoring

1. 4

2. 3 2/3

3. 3 1/3

4. 2 2/3

5. 2 2/3

6. 1

No DIAGNOSIS TANGGAL TANGGAL

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
 RENCANA KEPERAWATAN

NO. DATA DIAGNOSIS TUJUAN TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN (KELUARGA) (NOC/SLKI)
1. 5 tugas keluarga

2.

CATATAN PERKEMBANGAN
NDX HARI IMPLEMENTASI EVALUASI
/TANGGAL/JAM

1. Hari/Tanggal/jam
S:

O:

A:

P:

2. Hari/Tanggal/jam

S:

O:

A:

P:
 SURAT PERNYATAAN KELUARGA BINAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama KK : Tn.

Jumlah anggota keluarga : orang

Alamat :

Menyatakan bahwa :

Saya setuju menjadi keluarga binaan dan perawat yang menjadi perawat saya akan

memberikan perawatan selama 3 hari dengan 1-2 kali kunjungan tiap harinya dan

saya bersedia diberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kondisi masalah

kesehatan yang saya alami

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Makassar, 2021

Keluarga Binaan
(KK)

( )
(CONTOH SAMPUL/JUDUL ASKEP)

INSTITUT ILMU KESEHATAN PELAMONIA

PRODI D-III KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TN “E” DENGAN ANGGOTA

KELUARGA NY “M” YANG MENGALAMI MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN DI RW 05 RT A KELURAHAN PA’BATANG
KECAMATAN MAMAJANG KOTA MAKASSAR

NAMA MAHASISWA :

NIM :

TINGKAT/KELAS :

INSTITUT ILMU KESEHATAN PELAMONIA KESDAM XIV/HSN

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
MAKASSAR

TAHUN 2021