PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini Gizi (TD, N, Imunisasi Bantu
(TB, S, P) Dasar
BB,
BMI)

LANJUTAN
No Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Analisis Masalah Kesehatan Individu
Umum Saat ini Penyakit/ Alergi

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (Lampiran)

]
3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah: Baik/Tidak Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*
Ventilasi: Cukup/Kurang* jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak*
Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak*
Pencahayaan Rumah: Baik/Tidak* Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak*
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun:
Ya/ Tidak*
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya:
Saluran Buang Limbah: Baik/Cukup/Kurang* Ya/ Tidak*
Menjaga lingkungan rumah tampak bersih:
Ya/ Tidak*
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari:
Sumber Air Bersih : Sehat/Tidak Sehat Ya/ Tidak* ikan (sering), ayam (sering)

Menggunakan jamban sehat: Ya/Tidak:

Memberantas jentik di rumah sekali seminggu: Ya/Tidak

Jamban Memenuhi Syarat: Ya/Tidak
Makan buah dan sayur setiap hari: Ya/ Tidak*

Melakukan aktivitas fisik setiap hari: Ya/Tidak

Tempat Sampah: Ya/Tidak
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/Tidak*
2
Rasio Luas Bangunan 8m /orang: Ya/Tidak
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
Ada Tidak
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat:
Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Keluarga Tetangga Kader Tenaga kesehatan
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes
Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif:
Ya Tidak
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya:
Ya Tidak
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya Tidak
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya Tidak
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan:
Ya Tidak
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya :
Ya Tidak,

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran

- Kemandirian I : jika memenuhi kriteria 1 & 2

- Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
- Kemandirian III: jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
- Kemandirian IV: jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Kesimpulan:
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik : Hipertensi
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit : UPTD Puskesmas Tugu
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran: Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK: Sianosis
GCS: Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : Tanda Perdarahan: Oliguria Disuria Irama ireguler
P : purpura/ hematom/ Inkontinensia Retensi Wheezing
S : petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK Ronki ........................................
N : melena/ epistaksis* Kemampuan BAK: Mandiri/ Otot bantu napas ..................
Tanda Anemia: Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* Alat bantu nafas ....................
Takikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya*……… Dispnea
Bradikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat: Tidak/Ya*... Sesak
Tubuh teraba hangat Akral pucat* Kemampuan BAB: Mandiri/ Stridor
Menggigil Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung* Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan: Fungsi perabaan:
Nafsu Makan: Berkurang/Tidak* Kontraktur Buram Kaku di jari tangan
Sulit Menelan Fraktur Tak bisa melihat Kebas
Disphagia Nyeri otot/tulang Alat bantu Disor i entasi Parese
Bau Nafas Drop Foot Lok a si ……. ....... .. . … Visus Halusinasi Disartria
Kerusakan gigi/gusi/lidah/ Tremo rJen i s …….. . .. . …. . .. . .…. Fungsi pendengaran: Amne sia Paralisis
geraham/rahang/palatum* ...Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis :
Distensi Abdomen Atropi Tuli Keja ng: sifat : lama:
Bising Usus: ............................. Kekuatan otot dapat berfungsi, Alat bantu frekwensi :
Konstipasi dapat beraktivitas dan berjalan Tinnitus Fungsi Penciuman
Diare .......x/hr Postur normal Fungsi Perasa Mampu
Hemoroid, grade ..................... RPS Atas: bebas/terbatas/ Mampu
Teraba Masa abdomen ........... kelemahan/ kelumpuhan Terganggu
Stomatitis Warna ................. (kanan/kiri)*
Riwayat obat pencahar ........... RPS Bawah: bebas/terbatas/ Kulit
Maag kelemahan/kelumpuhan Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pu s ………
Konsistensi .......... (kanan/kiri)* Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ Berdiri: Mandiri/Bantu Luka bakar kulit ...... Derajat ...... Peru b ah an wa rn a…….
Kebiasaan makan-minum: sebagian/tergantung* Dec u bi tu s: gra d e … Lok a si ………. . ….
Mandiri/Bantu sebagian/ Berjalan: Mandiri/Bantu
Tergantung* sebagian/tergantung*
Alergi makanan/minuman: Alat Bantu: Tidak/Ya* Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya*.................................. Nyeri: Susah tidur
Alat bantu: Tidak/Ya*............. Waktu tidur:
Bantuan obat :

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Cemas Denial Marah Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi: Mandiri/Bantu
Takut Putus asa Depresi Baik/tehambat* ...................... Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik diri Berkomunikasi : Perineal/genital kotor Berpakaian: Mandiri/Bantu
Agresif Perilaku kekerasan Lancar/terhambat* ............... Hidung kotor Kuku kotor sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma ..... Kegiatan sosial sehari-hari: Telinga kotor Menyisir Rambut: Mandiri/
Tidak mau melihat bagian Baik Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu : Tidak ada

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/KK
Nama Individu Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan

No. Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tujuan & Kriteria (SLKI) Rencana Tindakan

-
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/KK
Nama Individu/ Keluarga Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat