A.

TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini : Dapat dilajankan
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan
B. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah
Nilai/Norma Keluarga : Tdk ada konflik nilai
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Ny. T dalam pengambialan keputusan
berdiskusi dengan Tn. K untuk bersama-sama memecahkan masalah
C. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi
Fungsi Sosialisasi : Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik
D. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga : Biasanya dalam keluarga bila ada masalah
dibicarakan bersama-sama untuk memecahkan masalahnya
E. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
Type rumah : permanen/semi permanen* tenaga kesehatan :
Lantai : Ya/
tanah/plester/keramik,lainnya…. Tidak* ....................................................................
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa* ........
 Ventilasi :  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak Tidak*
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/
Pencahayaan Rumah : Tidak*
Baik/ Tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan &
 Saluran Buang Limbah : minum: Ya/ Tidak*
Tertutup/terbuka*  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Air Bersih : Ya/ Tidak*
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
lain Ya/ Tidak*
Kualitas air: bersih  Melakukan pembuangan sampah pada
 Jamban Memenuhi Syarat : tempatnya : Ya/ Tidak*
Kepemilikan jamban : ya/tidak*  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih:
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* ya/tidak
Jarak septic tank dengan sumber air : lebih Halaman rumah pasien bersih
dari 10 meter  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/
 Tempat Sampah: Tidak*
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*  Menggunakan jamban sehat : Ya/ Tidak* .
Jenis : Tertutup/Terbuka *  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
 Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
(bak mandi terdapat ikan, yang berguna untuk
memakan jentik nyamuk)

 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*

 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak*
Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
F. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: √ Ada
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya: Ya
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya : Ya
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya: Keluarga yang lain dan petugas kesehatan
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Perlu berobat ke fasilitas yankes
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),
Ya , dengan cara makan makanan yang bergizi, rajin minum obat, istirahat dan
menghindari makanan yang tidak boleh di makan pada pasien hipertensi
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya : Ya
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya: Ya
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: Ya, dengan tidak melakukan aktivitas terlalu banyak dan tidak banyak beban
pikiran
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
 kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : Ya
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya : Ya

G. KEMANDIRIAN KELUARGA
KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria
2. Menerima yankes sesuai rencana 1&2
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian II : jika memenuhi kriteria
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai 1 s.d 5
anjuran Kemandirian III : jika memenuhi
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
kriteria 1 s.d 6
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kemandirian IV : Jika memenuhi
kriteria 1 s.d 7
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

H. PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU

PENGKAJIAN KETERANGAN
Nyeri Spesifik
Lokasi Pinggang
Durasi Setiap hari
Intensitas Setiap saat, jika dibuat tidur agak berkurang
Sistem Persyarafan
Nyeri kepala Karena hipertensi
Pusing Karena hipertensi
Riwayat Pengobatan
Jenis obat yang dikonsumsi Captopril (Hipertensi)
Aspilet (Hipertensi)
Ketokonazol (gatal)
Dextem (gatal)
Piroxicam (Nyeri)
Carbidu (Nyeri)
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM KETERANGAN
 Gula darah 125
Asam Urat
Cholesterol 172
J. PEMBAHASAN
K. RENCANA TINDAK LANJUT

CONTOHNYA...
Diagnosa 1 : Gangguan Komunikasi Verbal berhubungan dengan Gangguan
Muskuloskeletal
Intervensi :
1. Promosi Komunikasi : Defisit Bicara
Observasi :
- Monitor kecepatan, tekanan kuantitas, volume dan diksi bicara
Terapeutik :
- Gunakan metode komunikasi alternatif (mis. Menulis, berkedip,
menganggukkan kepala, isyarat tangan dll)
- Sesuaikan gaya komunikasi sesuai kebutuhan (mis. Gunakan komunikasi
tertulis, meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien)
- Ulangi apa yang di sampaikan klien
Edukasi :
- Anjurkan bicara perlahan

Diagnosa 2 : Defisit Perawatan Diri b.d Gangguan Muskuloskeletal

Intervensi :
1. Dukungan perawatan diri
Observasi :
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
makan
Terapeutik :
- Siapkan keperluan pribadi (mis. Sikat gigi, parfum dan sabun mandi)
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
Edukasi :
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
- Mengajarkan keluarga pentingnya personal hygiene (Kolaborasi dengan
Bidan)
2. Dukukungan perawatan diri : berpakaian
Terapeutik :
- Fasilitasi berhias (mis. Menyisir rambut, alat pemotong kuku)
Edukasi :
- Ajarkan mengenakan pakaian, jika perlu

3. Manajemen Lingkungan (Kolaborasi dengan Sanitasi lingkungan)

Observasi :
 - Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan
Terapeutik :
- Atur posisi furniture dengan rapi dan terjangkau
- Sediakan tempat tidur dan lingkungan bersih dan nyaman
- Sediakan pewangi ruangan, jika perlu
- Ijinkan keluarga untuk tinggal mendampingi
Edukasi :
- Jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang aman

4. Perawatan Mulut (Kolaborasi dengan Kep. Gigi)

Observasi :
- Identifikasi kondisi oral (mis. Luka, karies gigi, plak)
Terapeutik :
- Pilih sikat gigi yang sesuai dengan kondisi pasien
- Fasilitasi menyikat gigi secara mandiri
- Menyikat gigi minimal 2x sehari dengan waktu yang tepat. Jika tidak bisa
melakukannya sendiri bisa dibantu oleh keluarga
- Periksa gigi minimal 6 bulan sekali
Edukasi :
- Jelaskan prosedur tindakan pada klien dan keluarga.
- Memberikan edukasi cara menjaga kebersihan gigi dan mulut

Diagnosa 3 : Manajemen Kesehatan Tidak Efektif b.d Kurang Terpapar

Informasi dan Kesulitan Ekonomi
Intervensi :
1. Edukasi Kesehatan
Observasi :
- Identifikasi Kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
perilaku hidup bersih dan sehat
Edukasi (Kolaborasi dengan Kesling/Sanitasi Lingkungan) :
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat (mis. Kebersihan kamar mandi,
bak mandi, jamban dll)
- Memberi sabun cair dan sosialisasi dan leaflet cara cuci tangan yang benar
terkait PHBS
- Karena ini juga dapat ditularkan dari air, maka dilakukan intervensi
dengan memberikan antiseptik (dettol) kepada pasien
- Memberi masker kepada pasien untuk digunakan ketika berinteraksi
dengan orang lain supaya tidak ada ludah yang keluar mengenai orang
ketika berbicara
 2. Dukungan Pengungkapan kebutuhan
Observasi :
- Periksa gangguan komunikasi verbal (mis. Ketidakmampuan berbicara,
kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal)
Terapeutik :
- Fasilitasi komunikasi dengan media (mis. Pensil dan kertas dll)
Edukasi :
- Ajarkan keluarga mengajak berbicara meskipun tidak mampu
berkomunikasi

Diagnosa 4 : Risiko Jatuh b.d Lingkungan Tidak Aman (gelap dan sempit)
(Kolaborasi dengan Sanitasi Lingkungan)
Intervensi :
1. Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan pihak lain untuk meningkatan keamanan lingkungan
- Terkait rumah sehat, memberikan sosialisasi untuk membuka jendela dan
pintu ketika pagi hingga sore hari.