Catatan Status Kesehatan Keluarga FORMAT 1A

Puskesmas : No. Register Tanggal Untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat :

Nama KK : Bpk. O 06-12-2021 √ Puskesmas Pusling/ BP Desa
Alamat : Kp.Cigaruguy RT 02 RW 04 Pustu

√ Terjangkau dengan : 1. Jalan kaki

2. Sepeda
3. Motor
4. Mobil/angkut
Tidak terjangkau

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

N NAMA ANGG. HUB. KEADAAN
L/P UMUR PDDKAN PEKERJAAN AGAMA IMUNISASI BHS KET
O KELUARGA KELUARGA SEHAT
1 Bpk. O Kepala L 70 SD Buruh Islam Sehat Tidak Sunda -
Keluarga Diketahui
2 Ny. I Istri P 68 SD IRT Islam Sehat Tidak Sunda -
Diketahui
3
4
5
6
7
8
9
0
1. TIPE KELUARGA : Middle Aged / Elderly Couple
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI : Keluarga dengan usia lanjut
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG : Tugas perkembangan keluarga sudah terpenuhi
BELUM TERPENUHI
BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSIAL EKONOMI LINGKUNGAN RUMAH
4. Kebersihan keluarga 12. Keadaan Emosi/Mental 19. hubungan dgn orang lain 26. kebersihan dan kerapihan
√ Bersih √ Stabil √ Harmonis √ Bersih
Kotor Labil :............................ Tidak harmonis Kotor, .............................
Dialami oleh :.......................... Dialami :.................................. ........................................
5. Penyakit Sering Diderita 13. Koping Keluarga 20. Kegiatan organisasi sosial 27.Penerangan (sinar matahari
Tidak ada √ Adaptif √ Tidak ada masuk ke dl rumah)
√ Ada Maladaptif Ada, jenis kegiatan: ....... √ Baik ................................
Ny. I sebagai istri sering Cara menyikapi:....................... .................................................. Kurang ............................
mengalami pusing dan ................................................. .................................................. .................................................
terkadang pada pendengaran
beliau terdengar suara
berdengung. Pada saat
melakukan pengkajian, beliau
pernah mengalami Hipertensi
yang cukup lama.
.........................................
6. Penyakit Menular 14. Kebiasan Buruk 21.Keadaan Ekonomi 28. Ventilasi
√ Tidak Ada ....................oleh...................... (pendapatan & alokasi) √ Baik
Ada ....................oleh...................... √ Cukup Kurang baik
..................diderita.................... Kurang .................................................
..................diderita.................... ................................................
7. Penyakit tidak menular 15. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL KLG 29. Jamban
√ Tidak ada Jarang melakukan rekreasi 22.Ketaatan Beribadah Tidak Ada
Ada √ Taat √ Ada
..................diderita.................... Tidak taat √ Bersih Kotor

8. Pola makan 16. Pola komunikasi 23.Keyakinan ttg kesehatan 30.Sumber & kualitas air minum
Frekuensi: 1-2x / hari keluarga √ Yakin,.............................. Rebus
Jenis bahan: nasi putih √ Terbuka Tidak yakin,..................... Sumber air bersih dan minum :
Cara pengolahan: dimasak Tertutup ................................................. Sumber air bersih untuk
................................................. keperluan mandi dan mencuci
serta minum didapat dari sumur
yang terdapat disamping rumah
klien.
Kualitas air : baik, tidak berbau,
tidak berasa dan tidak keruh.
9.Pola Istirahat 17. Pengambilan Keputusan 24.Nilai dan Norma 31. Pemanfaatan Halaman
 √ Teratur ; 7- 8 jam/hari Bapak √ Sesuai Ada
Tidak teratur √ Ibu Tidak Sesuai Tanaman obat Keluarga
Masalah .................................. ......................................... .................................................. Tanaman Hias
................................................. ......................................... ................................................. √ Tidak ada
10. Reproduksi/akseptor KB 18. Peran Informal 25. Tradisi yg mempengaruhi 32. Pembuangan air kotor
Ya : Jenis KB : ................................................. kesehatan √ terbuka, aliran ke gorong-
Akseptor:.......................... ................................................. √ Tidak ada gorong.
Tidak: Alasan:.......................... ................................................. Ada,................................... tertutup, aliran ke.................
kondisi:........................................
.....................................................
.....................................................
.
11. Pernah Terpapar Penyakit Tanda Tangan 30. Pembuangan sampah
Covid Dibakar
√ Tidak Pernah Kepala Keluarga √ Ditimbun
Pernah Dikumpulkan di TPS
..................diderita....................
..................diderita....................

Catatan Status Kesehatan Individu FORMAT 1B

STATUS
NAMA PERKAWINAN
JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR AGAMA

Ny. I (1) Kawin (2) Tdk ( ) Laki-laki 6 Maret 1953 Islam

kawin (3) Janda (4) (√ ) Perempuan
Duda
PENDIDIKAN INFORMASI
ALAMAT PEKERJAAN SUKU BANGSA
TERAKHIR KHUSUS
Kp.Cigaruguy RT 02 RW 04, Banyuresmi. SD SundaIRT -
KHUSUS BALITA
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG TB / BB STATUS IMUNISASI
Pada saat melakukan pengkajian, klien 160 Cm/ 56 Kg ( ) BCG: x ( ) Polio; x ( )campak:
mengeluh pusing dan terkadang pada ( ) DPT : x ( ) H-B : x kali
pendengaran beliau terdengar suara a. PERTUMBUHAN b. PERKEMBANGAN
berdengung. Tekanan darah klien 170/100
mmHg.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN
DAHULU
Pada saat melakukan pengkajian, klien KHUSUS WANITA USIA SUBUR (WUS)
mengatakan bahwa pernah mengalami a. HAID b. KEHAMILAN
hipertensi yang cukup lama. Selain hipertensi SIKLUS POLA GRAVIDA PARTUS ABORT
klien juga mengatakan bahwa ia pernah hari Teratur / Tidak
memiliki kolesterol tinggi dan asam urat.
B. RIWAYAT KES. KELUARGA JUMLAH USIA ANAK HAID
LAMA
(KETURUNAN) DARAH TERAKHIR TERAKHIR
Tidak ada (-) ( ) normal 25 50an
hari
( ) tdk normal IMUNISASI TT
KEHAMILAN KEHAMILAN
USIA SAAT MENARCHE
YG LALU KINI
tahun kali kali
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
POLA ELIMINASI AKTIVITAS
POLA MAKAN POLA MINUM POLA TIDUR (BAB/BAK) REKREASI
KELUARGA
Teratur dengan Frekuensi: 5-8 Teratur dengan Lancar dengan Membersihkan dan Jarang melakukan
Frekuensi 1-2x/hari gelas / hari Frekuensi 7-8 jam Frekuensi BAB membereskan rekreasi
Porsi : 1 porsi habis Jenis : air putih 1x/hari rumah, mencuci
Frekuensi BAK piring dan baju
5x/hari
B. PSIKOLOGIS C. SOSIAL
KEADAAN EMOSI 1. HUBUNGAN ANTAR 2. HUBUNGAN DG ORANG LAIN
KELUARGA
Stabil Baik, terbukti Klien selalu terbuka Baik

D. SPIRITUAL / KULTURAL
 1. PELAKSANAAN IBADAH KEYAKINAN TENTANG KESEHATAN
Klien beragama islam, terbukti klien selalu berdoa dan Ny. I yakin bahwa kesehatan itu penting bagi setiap orang
beribadah

V. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM KESADARAN TINGGI BADAN BERAT BADAN
Baik Composmentis 160 Cm 56 Kg
A. TANDA-TANDA VITAL
SUHU TUBUH NADI PERNAPASAN TEKANAN DARAH
36, 6 Normal Normal 170 / 100 mmHg
B. PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERSIHAN PERORANGAN (Fokus)
1. PEMERIKSAAN INPEKSI 2. PEMERIKSAAN PALPASI 3. PEMERIKSAAN PERKUSI 4. PEMERIKSAAN
AUSKULTASI

C. LAIN-LAIN
TERAPI MEDIK
Amlodipine besilate (5 mg) => 1x1 => sesudah makan

VI. DATA PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS LABORATORIUM
HIPERTENSI

GENOGRAM :

DENAH RUMAH :
 VII. ANALISA DATA

Tanggal DATA MASALAH

DO : Ruang Lingkup
DS :

VIII. PENILAIAN (SCORING) MASALAH KESEHATAN (Contoh)

No Kriteria Perhitungan Skor Pmbenaran

1. Sifat masalah tidak atau kurang sehat 3 X 1 1 Masalah yang terjadi kurang sehat dan
3 perlu tindakan segera untuk mencegah
komplikasi

Kemungkinan masalah dapat diubah : hanya Tindakan dapat segera dilakukan

2 sebagian 1 X 2 1
2 Masalah yang terjadi dapat diperbaiki
Potensi masalah untuk keadaannya.
3 dicegah : tinggi 3 X 1 1
3 Keluarga menyadari adanya masalah dan
perlu penanganan .
Menonjolnya masalah : ada masalah berat, harus
4 segera ditangani 2 X 1 1
2

4
 POA

Nama Kepala Keluarga : Alamat

Masalah Kesehatan : Kelurahan :
Nama Penderita : RT/RW :

Tanggal No. MK Masalah Kesehatan Tujuan (SMART) Rencana Paraf

1 2 3 4 5 6
Farmasi :
Keperawatan :
Kebidanan :
 IMPLEMENTASI

Nama Kepala Keluarga : Alamat

Masalah Kesehatan : Kelurahan :
Nama Penderita : RT/RW :

Tanggal No MK Implementasi Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5