PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian
mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
Sistem Jaminan Kesehatan 1. PBI 2. NON PBI 3. Lainnya ...............

NAMA ANGG. HUB. PENDIDIK KEADAAN KETERANG

NO. L/P UMUR PEKERJAAN AGAMA IMUNISASI BHS
KELUARGA KELUARGA AN KESEHATAN AN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1. TIPE KELUARGA :
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
:
SAAT INI
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA
:
YANG BELUM TERPENUHI

DATA PENUNJANG KELUARGA

1. PSIKOLOGIS 2. SOSIAL EKONOMI KELUARGA
1. Keadaan Emosi/Mental 1. Hubungan dengan Orang Lain
Stabil Harmonis
Labil : .................................. Tidak hamonis
Dialami oleh :............................... Dialami ................
2. Koping Keluarga 2. Kegiatan Organisasi Sosial
Adaptif Tidak ada
Maladaptif Ada, jenis kegiatan :............
Cara menyikapi :................... .............................................
............................................. ............................................

3.Kebiasaan Buruk 3. Keadaan Ekonomi (pendapatan & alokasi)

..............dilakukan oleh................. Cukup Kurang
............. dilakukan oleh................ ..
.............. dilakukan
oleh................. ...............dilakukan oleh.................
4. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL KELUARGA
................................................... 1. Ketaatan Beribadah
................................................... Taat
Tidak taat

5. Pola Komunikasi Keluarga 2. Keyakinan tentang Kesehatan

Terbuka Yakin,…………………………
Tertutup Tidak yakin,………………….
............................................ ..............................................
6. Pengambilan Keputusan 3. Nilai dan Norma
Bapak Sesuai
Ibu Tidak sesuai
............................................. ............................................
............................................. ............................................

7. Peran Informal (Bapak & Ibu) 4. Tradisi yang Mempengaruhi Kesehatan

........................................................................................ Tidak ada
................................................................ Ada : ...................................
 SANITASI LINGKUNGAN PHBS DI RUMAH TANGGA
 Tipe Rumah :  Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Permanen/tidak permanen* ............................................
a. Ada ibu bersalin Ya/ Tidak* .............................................
...........................................................................................
.... b. Linakes Ya/ Tidak * ............................................
...........................................................................................
 Memberi ASI ekslusif :
.... Ventilasi :
a. Bayi < 6 bln Ya/ Tidak* ......................................................
Cukup/Kurang*......................................................................
b. Bayi Umur 6-12 bln Ya / Tidak * ..................................
............................................................................................
...  Menimbang
............................................................................................
... a. Ada Bayi/ balita Ya/ Tidak * ..................................................
 Pencahayaan Rumah : b. Ditimbang Ya/ Tidak* ...................................................
Baik/ Tidak* .....................................................................
...........................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
.... Ya/ Tidak* .....................................................................................
............................................................................................
...  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
 Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak* .......................................................................................
Baik /cukup/Kurang*..........................................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
............................................................................................... Ya/ Tidak* .......................................................................................
 Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak  Tersedia tempat pembuangan sampah :
Sehat*.................................................................................... Ya/ Tidak* ......................................................................................
............................................................................................
...  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/ Tidak* ......................................................................................
Ya/Tidak* ........................................................................
...........................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
.... Ya/ Tidak* ......................................................................................
 Tempat Sampah Tertutup :
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak*……………………......................................................... Ya/ Tidak* ......................................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota
Keluarga 8m2/orang :  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/Tidak*………………........................................................... Ya/ Tidak* ......................................................................................
.
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* .............................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ..........................
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak* .................................

KADARZI
 Garam beryodium :
Ya/Tidak * .................................................................... ................................................................................................

 Vit A/ Fe (Bumil, Bufas, Bayi dan Balita :

Ya/Tidak *........................................................................................................................................................................

 Menimbang Berat Badan secara teratur :

Ya/Tidak * .............................................................................................................................................................
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
 Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini :
 Tidak  Ada, yaitu ...................................................................................................................................................................

 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya:
 Tidak  Ya ...................................................................................................................................................................................

 Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit :
 Semua anggota  Hanya Ibu  Lainnya .....................................................................................................................................

 Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:

 Ada  Tidak ada, sebab..............................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :

 Ya  Tidak, sebab .......................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:

 Ya  Tidak, sebab ......................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, sebab .......................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak, sebab .......................................................................................................................................................................

 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:
 Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu...........................................................................................................

 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :

 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab
………………………………………………………………………………………...........................................................……...............................................

 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :

 Ya  Tidak, jelaskan ....................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak ...................................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, yaitu .........................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, sebab ......................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, sebab ......................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pada
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, sebab .......................................................................................................................................................................
 MATERNAL
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 0
C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK :  Otot bantu napas ..............
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Mandiri/Bantu  Alat bantu nafas ................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah sebagian/tergantung*  Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Gunakan Obat :Tidak/Ya*..  Stridor
 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB :  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Mandiri/Bantu sebagian/
berkurang/ bibir kering * tergantung*
 Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi …...........…  Visus ………........  Halusinasi 
 Bau Nafas  Tremor Jenis …......…......….. Disartria
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot .….............…..  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Bising Usus: .........................  Postur tidak normal ............  Alat bantu frekwensi ................................
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Tinnitus Fungsi Penciuman
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan Fungsi Perasa  Mampu
 Hemoroid, grade ................. (kanan / kiri)*  Mampu  Terganggu
 Teraba Masa abdomen ......  RPS Bawah  Terganggu
 Stomatitis  Warna ............. :bebas/terbatas/
 Riwayat obat pencahar ....... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Maag (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
 Konsistensi ..........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Diet Khusus: sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu :  Susah tidur
Tergantung* Tidak/Ya*..............  Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alergi makanan/minuman :  Nyeri :  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/Ya*.......................
Tidak/Ya*.................................
.
 Alat bantu : Tidak/Ya*..........
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Baik/ tehambat* ................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
Depresi  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/
 Rendah diri  Menarik diri Lancar/ terhambat* ...........  Hidung kotor  Kuku Bantu sebagian/tergantung*
 Agresif Perilaku kekerasan  Kegiatan sosial sehari-hari : kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Respon pasca trauma ..... …………………………………….  Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Tidak mau melihat bagian  Rambut-Kepala kotor
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
 FORMAT I-C
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI
Masalah Kriteria Keluarga Mandiri Kategori
Tanggal Masalah Keperawatan
Kesehatan 1 2 3 4 5 6 7 Simpulan

Resiko ketidak stabilan kadar gula

darah bd ketidak mampuan klien dan
keluarga terhadap penyakit diabetes
mellitus dd, klien mengatakan tidak
minum obat secara teratur, klien
tidak rutin untuk mengecek kadar
gula darah, kadar gula darah tidak
stabil

Keterangan :
Kriteria Keluarga Mandiri terdiri dari 3 bagian, berikan tanda ( √ ) pada kolom dengan angka 1 –
7 sesuai dengan kriteria berikut.
1. Menerima petugas kesehatan
2. Menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana keperawatan keluarga
3. Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan secara benar
4. Manfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melakukan tindakan promotif secara aktif
Pembagiaan Keluarga Mandiri berdasarkan pengelompokan kriteria sebagai berikut
 Keluarga Mandiri (KM-I) : Kriteria 1 - 2
 Keluarga Mandiri (KM-II) : Kriteria 1 - 5
 Keluarga Mandiri (KM-III) : Kriteria 1 - 6
 Keluarga Mandiri (KM-IV) : Kriteria 1 – 7
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.
Resiko ketidak stabilan Setelah dilakukan intervensi o Jelaskan tentang penyakit
kadar gula darah bd dalam waktu 5x20 menit diabetes, penyebab, faktor
ketidak mampuan klien klien dan keluarga mampu risiko, tanda dan gejala.
dan keluarga terhadap melakukan perawatan o Jelaskan kepada klien dan keluarga
penyakit diabetes kepada klien penderita tentang pentingnya diet diabetes
mellitus, ditandai dengan: diabetes, dengan kriteria dan manfaatnya. jenis makanan
DS:
hasil: yang boleh dan tidak boleh
Klien mengatakan
o Klien dan keluarga dikonsumsi oleh penderita klien.
sudah...................terkena
Diabetes,
mengetahui apa itu o Diskusikan tentang pentingnya diet
Klien mengatakan penyakit diabetes, yang terkontrol, misal dengan
merasa bosan minum tanda gejala, menghindari makanan yang manis
obat, komplikasi diabetes dan mengandung gula.
Klien mengatakan tidak melitus o Anjurkan klien untuk mengganti
rutin untuk mengecek o Klien dan keluarga konsumsi air teh menjadi air putih.
kadar gula darah, mengetahui o Kolaborasi dengan tenaga kesehatan
Klien mengatakan sering pentingnya diet lain (nutrision) dalam memberikan
pusing, sering merasa diabetes (jenis pengetahuan mengenai asupan gizi
lemah dan masih makanan yang boleh yang di butuhkan jumlah kalori
mengonsumsi teh manis, dan tidak boleh makanan.
DO: dikonsumsi) o Anjurkan pasien untuk melakukan
Kadar gula darah tidak o klien dan keluarga latihan fisik (olahraga) secara
stabil melakukan aktivitas teratur.
dengan hasil fisik (olah raga) o Jelaskan kepada klien dan keluarga
GDP:
o Klien dan keluarga tentang pentingnya kontrol kadar gula
2JPP:
mengetahui darah secara teratur dan
BB:
pentingnya kontrol mengonsusmsi obat sesuai dengan
TB:
dan minum obat jadwal dokter.
secara teratur. o Kolaborasi dengan dokter dalam
o Klien dan keluarga pemberian obat anti diabetikum
mampu melakukan o Kolaborasi dengan apoteker mengenai
perawatan kaki pada cara minum obat dan cara kerja obat
penderita diabetes anti diabetikum
melitus o Jelaskan kepada klien dan keluarga
mengenai perawatan kaki pada
penderita diabetes:
 Anjurkan sering memeriksa kakinya,
apa terdapat perubahan bentuk,
luka, nyeri, bengkak, melepuh
 Ajarkan keluarga dan klien untuk
meraba denyut nadi pada kaki
 Anjurkan untuk mecuci kaki dan
mengeringkan sela kaki (tidak
memakai bedak untuk kaki)
 Ajarkan klien dan keluarga cara
memotong kuku pada klien dengan
diabetes
 Beri tahu klien dan keluarga untuk
 memilih alas kaki yang tepat pada
penderita diabetes
 Ajarkan klien pengelolaan dan
pencegahan cedera kaki
o Beri tahu dan Ajarkan klien dan
keluargamelakukan senam kaki
 FORMAT IMPLEMENTASI, EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : No. Reg :

Tugas Perkembangan yg belum terpenuhi : Alamat :

No. Ttd
Tanggal Implementasi Evaluasi
DP Perawat
o Menjelaskan tentang penyakit S: Klien mengatakan mulai
diabetes, penyebab, faktor memahami mengenai penyakit
risiko, tanda dan gejala. diabetes
o Menjelaskan kepada klien dan O: Klien dapat mengulangi
keluarga tentang pentingnya diet penjelasan dari perawat
diabetes dan manfaatnya. jenis A: Masalah teratasi sebagian
makanan yang boleh dan tidak P: Lakukan intervensi selanjutnya,
boleh dikonsumsi oleh penderita kolaborasi dengan nutrision
klien. dalam memilih menu diit pada
o Mendiskusikan bersama klien dan klien diabetes sesuai kebutuhan
keluarga tentang pentingnya diet kalori
yang terkontrol, misal dengan
menghindari makanan yang manis
dan mengandung gula.
o Menganjurkan klien untuk
mengganti konsumsi air teh
    menjadi air putih.
o Melakukan kolaborasi dengan S: Klien mengatakan mulai
tenaga kesehatan lain (nutrision) melakukan diit setelah
dalam memberikan pengetahuan berkonsultasi dengan nutrisionis
mengenai asupan gizi yang di mengenai kebutuhan kalori dan
butuhkan jumlah kalori makanan. pemilihan menu makanan, dan
o Menganjurkan klien dan keluarga olah raga yang sesuai
untuk melakukan latihan fisik O: Klien terlihat segar
(olahraga) secara teratur. BB: TD:
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat anti diabetikum
dan Apoteker cara minum obat
dan kerja obat
o Menjelaskan kepada klien dan S: keluarga mengatakan akan
keluarga mengingatkan klien untuk kontrol
tentang pentingnya kontrol kadar gula ke puskesmas (untuk memeriksa
darah secara teratur dan kadar gula darah) dan
mengonsusmsi obat sesuai dengan mengingatkan minum obat secara
jadwal dokter. teratur
o Melakukan kolaborasi dengan dokter O: Klien terlihat membuat jadwal
dalam pemberian obat anti minum obat.
diabetikum A: Masalah teratasi sebagian
o Melakukan kolaborasi dengan P: Lanjutkan intervensi penjelasan
apoteker mengenai cara minum obat mengenai perawatan kaki pada
dan cara kerja obat anti diabetikum penderita diabetes melitus

o Menjelaskan kepada klien dan S: Klien dan keluarga mengatakan

keluarga mengenai perawatan kaki mulai mengerti mengenai
pada penderita diabetes: perawatan kaki dan akan
 Menganjurkan sering memeriksa memperhatikan bila ada kelainan
 kakinya, apa terdapat perubahan
bentuk, luka, nyeri, bengkak,
melepuh
 Mengajarkan keluarga dan klien
untuk meraba denyut nadi pada
kaki
 Menganjurkan keluarga dan klien
untuk mecuci kaki dan
mengeringkan sela kaki (tidak
memakai bedak untuk kaki)
 Mengajarkan klien dan keluarga
cara memotong kuku pada klien
dengan diabetes
 Memberi tahu klien dan keluarga
untuk memilih alas kaki yang tepat
pada penderita diabetes
 mengajarkan klien dan keluarga
cara pengelolaan dan pencegahan
cedera kaki
o Memberi tahu dan mengajarkan klien
dan keluarga melakukan senam kaki
o Menilai tingkat kemandirian keluarga
pada kakinya
O: Klien dan keluarga mulai
menjalankan perawatan kaki,
mempraktekan cara perawatan
kaki, dan mengulangi apa yang di
jelaskan perawat
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi ajarkan
senam kaki
S: Klien dan keluarga mengatakan
akan melakukan senam kaki
setelah bangun tidur dan sebelum
tidur
O: Klien terlihat melakukan senam
kaki
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Menganjurkan kontrol ke
puskesmas
S: klien mengatakan sudah mulai
dapat menjelaskan kepada orang
lain mengenai penyakit DM
O: Klien terlihat menjelaskan
penyakit DM
Tingkat kemandirian Keluarga,
KM:
A: Masalah teratasi
P: -