Catatan Status Kesehatan Keluarga FORMAT 1A

Puskesmas : No. Register Tanggal Untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat :

Nama KK : Tn. A 16.12.2021 Puskesmas Pusling/ BP Desa
Alamat : Kp. Situlampa RT 02 RW 16 Pustu

Terjangkau dengan : 1. Jalan kaki

2. Sepeda
3. Motor
4. Mobil/angkut
Tidak terjangkau

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

HUB.
N NAMA ANGG. KEADAAN
KELUARG L/P UMUR PDDKAN PEKERJAAN AGAMA IMUNISASI BHS KET
O KELUARGA SEHAT
A
1 Bp. A Kepala L 47 SMP Buruh Islam Sehat Tidak Sun -
Keluarga Diketahui d
a
2 Ny. I Istri P 44 SD IRT Islam Sehat Tidak Sun -
Diketahui d
a
3 An. A Anak L 23 SMK Swasta Islam Sehat Tidak B.I -
Lengkap n
don
e
sia
dan
Sun
d
a
4 An. I Anak L 19 SMK Swasta Islam Sehat Lengkap Sun -
d
a
5 An. E Anak P 9 SD Pelajar Islam Sehat Lengkap Sun -
d
a
6
7
8
9
0
1. TIPE KELUARGA : The Nuclear Family (Keluarga Inti)
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI : Keluarga melepas anak usia dewasa muda
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI: Keluarga Tn. A belum memperluas siklus keluarga
dengan memasukan anggota keluarga baru yang di dapatkan melalui perkawinan anak – anak
BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSIAL EKONOMI LINGKUNGAN RUMAH
4. Kebersihan keluarga 12. Keadaan Emosi/Mental 19. hubungan dgn orang lain 26. kebersihan dan kerapihan
Bersih Stabil Harmonis Bersih
Kotor Labil :........................... Tidak harmonis Kotor, .............................
. Dialami :.................................. ........................................
Dialami oleh :..........................
5. Penyakit Sering Diderita 13. Koping Keluarga 20. Kegiatan organisasi sosial 27.Penerangan (sinar matahari
Tidak ada Adaptif Tidak ada masuk ke dl rumah)
Ada Maladaptif Ada, jenis Baik
Tn. A sebagai KK Cara menyikapi: kegiatan: ....... .......................... Kurang ............................
mengalami reumatik dan Keluarga Tn. A jika sedang ........................ .................................................
terkadang timbul pusing. dihadapi dengan suatu ..................................................
Ny. I sebagai istri permasalahan biasanya
mengalami reumatik dan keluarga akan berdiskusi atau
pada saat dikaji Ny. I bermusyawarah. Dan keluarga
mengatakan beliau pernah Tn. A ini sangat terbuka
mengalami hipertensi dan ketika salah satu keluarganya
pernah sakit yg cukup lama sedang mendapat masalah.
di awal tahun.
Untuk ketiga anaknya tidak
 menderita penyakit tertentu.
Dan untuk yang menderita
penyakit nya itu hanya Tn.A
dan Ny. I
6. Penyakit Menular 14. Kebiasan Buruk 21.Keadaan Ekonomi 28. Ventilasi
Tidak Ada Pola makan tidak teratur oleh (pendapatan & alokasi) Baik
Ada Tn A dan Ny.I Cukup Kurang baik
..................diderita.................... Pola istirahat tidak efektik Kurang .................................................
..................diderita.................... oleh Ny.I, An. A dan An.I ................................................
7. Penyakit tidak menular 15. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL KLG 29. Jamban
Tidak ada Tn. A dan keluarga suka 22.Ketaatan Beribadah Tidak Ada
Ada berekreasi dalam waktu yang Taat Ada
Reumatik diderita oleh Tn.A tidak menentu Tidak taat Bersih Kotor
Reumatik dan Hipertensi
diderita oleh Ny.I
8. Pola makan 16. Pola komunikasi 23.Keyakinan ttg kesehatan 30.Sumber & kualitas air minum
Frekuensi : 3x/hari keluarga Yakin Sumber air keluarga Tn.A dari
Jenis bahan: Nasi Putih, lauk Terbuka Tidak yakin,..................... sumur. Digunakan untuk
pauk dan pelengkap lailnnya Tertutup ................................................. (Mandi,masak,nyuci dll) dan
Cara pengolahan: Dimasak untuk kualitas air keluarga Tn.A
Penjelasan : baik, tidak berwarna, tidak ada
Tn .A dan Ny.I pola makan bau dan tidak ada rasa.
tidak teratur dengan frekuensi
1x/hari. Ny. I juga memiliki
pantangan makanan yakni
tidak diperbolehkan makan
daging secara berlebihan.
Dan untuk ketiga anaknya pola
makan teratur dengan
frekuensi 3x/hari
9.Pola Istirahat 17. Pengambilan Keputusan 24.Nilai dan Norma 31. Pemanfaatan Halaman
Tn. A teratur 6-7 jam/hari Bapak Sesuai Ada
Ny. I tidak teratur dengan Ibu Tidak Sesuai Tanaman obat Keluarga
masalah sejak 3 hari yg lalu .................................................. Tanaman Hias
Ny, I sering merasakan pusing, ................................................. Tidak ada
sehingga sering terbangun.
An. A tidak teratur dengan
masalah An. A sering
bergadang
An. I tidak teratur dengan
masalah sering bergadang
An. E teratur 6-7 jam/hari

10. Reproduksi/akseptor KB 18. Peran Informal 25. Tradisi yg mempengaruhi 32. Pembuangan air kotor
Ya : Jenis KB :Suntik 3 bulan An. A disamping sebagai kesehatan terbuka, aliran ke gorong
Akseptor:.......................... seorang anak, dia juga Tidak ada gorong
Tidak: Alasan:.......................... berperan sebagai tulang Ada,................................... tertutup, aliran ke.................
punggung keluarga dalam kondisi:........................................
membantu keluarga mencari .....................................................
sumber kehidupan. .....................................................
.
11. Pernah Terpapar Penyakit Tanda Tangan 30. Pembuangan sampah
Covid Dibakar
Tidak Pernah Kepala Keluarga Ditimbun
Pernah Dikumpulkan di TPS
..................diderita....................
..................diderita.................... Tn.A

Catatan Status Kesehatan Individu FORMAT 1B

STATUS
NAMA PERKAWINAN
JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR AGAMA

Ny.I (1) Kawin (2) Tdk ( ) Laki-laki 07 – 07 - 1976 Islam

kawin (3) Janda (4) ( ) Perempuan
Duda
PENDIDIKAN INFORMASI
ALAMAT PEKERJAAN SUKU BANGSA
TERAKHIR KHUSUS
Kp. Situlampa Rt 02 Rw 16 SD IRT Jawa
KHUSUS BALITA
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG TB /BB STATUS IMUNISASI
Pada saat dikaji, Ny. I mengatakan selama 1 Cm/ ( ) BCG: x ( ) Polio; x ( )campak:
minggu terakhir Ny.I mengalami reumatik Kg kali
diarea kaki dan juga sesekali merasakan kaku
kuduk. Dan Ny. I juga mengatakan 3 hari yg
lalu tidurnya tidak nyenyak dan sering
terbangun. Pada saat dikaji pada tanggal 16
Desember 2021 TD 140/90
( ) DPT : ( ) H-B : x
x
a. PERTUMBUHAN b. PERKEMBANGAN
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN
DAHULU
Pada saat dikaji, Ny. I mengatakan pada saat KHUSUS WANITA USIA SUBUR (WUS)
awal tahun pernah di diagnose hipertensi. dan a. HAID b. KEHAMILAN
Ny. I juga mengatakan mengalami reumatik SIKLUS POLA GRAVIDA PARTUS ABORT
diarea kaki. Lalu Ny.I juga mengatakan hari Teratur / Tidak
memiliki kebiasaan selalu merebus timun jika
Ny.I merasakan berat diarea kuduk dan timbul
pusing.
B. RIWAYAT KES. KELUARGA JUMLAH USIA ANAK HAID
LAMA
(KETURUNAN) DARAH TERAKHIR TERAKHIR
Pada saat dilakukan pengkajian, Ny I ( ) normal
hari
mengatakan memiliki riwayat penyakit ( ) tdk normal IMUNISASI TT
keturunan yaitu hipertensi dari ibunya. KEHAMILAN KEHAMILAN
USIA SAAT MENARCHE
YG LALU KINI
11 tahun kali kali
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
POLA ELIMINASI AKTIVITAS
POLA MAKAN POLA MINUM POLA TIDUR REKREASI
(BAB/BAK KELUARGA
1.Frekuensi : 1.Frekuensi : Frekuensi tidur BAB Aktivitas yang Ny.I dan keluarga
1x/hari 2L/hari tidak teratur 1.Frekuensi : 2 sering Ny I dan suka berekreasi
2.Porsi : 1 Porsi 2.Jenis : Air Putih dengan masalah hari sekali keluarganya dalam waktu yang
3. Jenis : Nasi putih dan Air the sejak 3 hari yg 2. Warna: khas lakukan yaitu tidak menentu
4. Keluhan : Ny.I 3.Keluhan: Tidak lalu Ny.I sering 3.Bentuk: Khas memasak,
terkadang suka ada merasakan pusing 4.Keluhan BAB membersihkan
hilang nafsu makan sehingga sering tidak lancer rumah dan ngobrol
5. Pantangan : terbangun. bersama.
Tidak BAK
diperbolehkan 1.Frekuensi: Tidak
makan daging terhitung
berlebih. 2.Warna: Khas
3.Keluhan: Tidak
ada
B. PSIKOLOGIS C. SOSIAL
KEADAAN EMOSI 1. HUBUNGAN ANTAR 2. HUBUNGAN DG ORANG LAIN
KELUARGA
Stabil Setiap hari Ny. I dan keluarga Hubungan Ny.I harmonis, hal ini
berkumpul di rumah, hubungan dalam dibuktikan dengan Ny.I sering ikut
keluarga Ny I baik dan selalu berprilaku terlibat dalam beberapa kegiatan di
sesuai dengan adat istiadat, norma dan lingkungan rumahnya salahsatunya
ajaran agama yg dianutnya dalam adalah membantu memasak diacara
kehidupan sehari – hari tetangganya yg akan menikah.
D. SPIRITUAL / KULTURAL
1. PELAKSANAAN IBADAH KEYAKINAN TENTANG KESEHATAN
Ny.I dan keluarga selalu menjalankan sholat 5 waktu Pada saat dikaji, Ny I mengatakan bahwa ia merasa yakin
penyakit apapun itu pasti ada obatnya.
V. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM KESADARAN TINGGI BADAN BERAT BADAN
Kesadaran penuh Compos Mentis 155 Cm 60 Kg
A. TANDA-TANDA VITAL
SUHU TUBUH NADI PERNAPASAN TEKANAN DARAH
Pada saat dikaji tanggal 05 Pada saat dikaji tanggal 05 Pada saat dikaji tanggal 05 Pada saat dikaji tanggal 05
Desember 2021 suhu Ny.I 36.0 Desember 2021 Nadi Ny. I Desember 2021 Pernapasan Ny.I Desember 2021 TD Ny.I
65x/menit 24x/menit 130/80 mmHg
Pada saat dikaji tanggal 16
Desember 2021 suhu Ny.I 36.2
Pada saat dikaji tanggal 16 Pada saat dikaji tanggal 16 Pada saat dikaji tanggal 16
Desember 2021 Nadi Ny.I Desember 2021 pernapasan Ny.I Desember 2021 TD Ny.I
65xmenit 24x/menit 140/90 mmHg
B. PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERSIHAN PERORANGAN (Fokus)
1. PEMERIKSAAN INPEKSI 2. PEMERIKSAAN PALPASI 3. PEMERIKSAAN PERKUSI 4. PEMERIKSAAN
AUSKULTASI
Pada saat dikaji tanggal 05 Pada saat dikaji tanggal 05 Pada saat dikaji tanggal 05
Desember 2021 Pernapasan Desember 2021 Nadi Ny. I Desember 2021 TD Ny.I
Ny.I 24x/menit 65x/menit 130/80 mmHg

Pada saat dikaji tanggal 16 Pada saat dikaji tanggal 16 Pada saat dikaji tanggal 16
Desember 2021 pernapasan Desember 2021 Nadi Ny.I Desember 2021 TD Ny.I
Ny.I 24x/menit 65xmenit 140/90 mmHg

C. LAIN-LAIN
TERAPI MEDIK
Ny.I tidak rutin meminum obat hipertensi, Ny.I akan mengkonsumsi obat ketika Ny.I sedang merasa darah tinggi.

VI. DATA PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS LABORATORIUM

Hipertensi

GENOGRAM :

DENAH RUMAH :
 VII. ANALISA DATA

Tanggal DATA MASALAH

16 Desember DS : 1. hipertensi
2021 - Ny. I mengatakan selama 1
(Kunjungan minggu terakhir Ny.I
kedua) mengalami reumatik diarea kaki
dan juga sesekali merasakan
kaku kuduk.
D0 :
- TD : 140/90mmHg
- S : 36,2
- N: 65x/menit
- R: 24x/menit 2. Gangguan pola tidur

DS:
- Ny. I mengatakan 3 hari yg lalu
tidurnya tidak nyenyak dan
sering terbangun karena sering
timbul pusing
DO:
- Mata tampak kehitaman
- Tampak lemas

VIII. PENILAIAN (SCORING) MASALAH KESEHATAN (Contoh)

No Kriteria Perhitungan Skor Pmbenaran

1. Sifat masalah tidak atau kurang sehat 3 X 1 1 Masalah yang terjadi kurang sehat
3 dan perlu tindakan segera untuk
mencegah komplikasi

Kemungkinan masalah dapat diubah : hanya Tindakan dapat segera dilakukan

2 sebagian 1 X 2 1
2 Masalah yang terjadi dapat diperbaiki
Potensi masalah untuk keadaannya.
3 dicegah : tinggi 3 X 1 1
3 Keluarga menyadari adanya masalah
dan perlu penanganan .
Menonjolnya masalah : ada masalah berat,
4 harus segera ditangani 2 X 1 1
2

4
 POA

Nama Kepala Keluarga Alamat Kp. Situlampa

Tn. A
Masalah Kesehatan : Kelurahan : Tanjungsari
Hipertensi
Nama Penderita : RT/RW : 002/016
Ny. I

Tanggal No. MK Masalah Kesehatan Tujuan (SMART) Rencana Paraf

1 2 3 4 5 6
16 September I Hipertensi Setelah dilakukan Kunjungan selama 2 kali pertemuan 1. Kaji pengetahuan Ny . I
2021 diharapkan keluarga mengetahui proses penyakit dengan kriteria tentang hipertensi
hasil : 2. Agar tekanan darah
1. Ny I menyatakan pemahaman tentang penyakit terkontrol dengan
Hipertensi memberikan pendidikan
2. TD kembali normal kesehatan kepada Ny. I
3. Ny. I mengkonsumsi obat herbal menggunakan leaflet
4. Ny.I merasa lebih rilex dan tidak terjadi kaku kuduk 3. Mendemostrasikan
ataupun reumatik pada area kaki pembuatan obat herbal
untuk hipertensi
4. Melakukan senam
hipertensi

Setelah dilakukan kunjungan selama 2 kali pertemuan

II Gangguan Pola Tidur diharapkan keluarga mengetahui manajemen kesehatan dengan
kriteria hasl : 1. Istirahat yang cukup
1. Pola tidur kembali normal 2. Hindari kebisingan dan
2. Lingkungan yang nyaman ciptakan suasana rumah
3. Ny . I tampak segar yang tenang
3. Hindari permasalahan
yang dapat meningkatkan
emosi
 IMPLEMENTASI

Nama Kepala Keluarga : Alamat

Masalah Kesehatan : Kelurahan :
Nama Penderita : RT/RW :

Tanggal No MK Implementasi Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5