KUESIONER PENELITIAN

Responden Yang Terhormat,

Saat ini saya sedang melakukan penelitian unggulan mengenai “Pengembangan Pola
Interaksi Lanjut usia dan Lingkungan untuk Menjamin Lansia Sehat”. Penelitian ini
terdiri dari tahapan yaitu tahap identifikasi faktor – faktor yang membentuk interaksi lanjut
usia dan lingkungan sebagai energi dan penetapan bentuk pola interaksi untuk membentuk
pelayanan keperawatan partisipatif. Tahap pertama penelitian akan dilakukan survei
mempergunakan kuesioner penelitian dengan sampel masyarakat lanjut usia di wilayah
Puskesmas.

Oleh karena itu, saya mengharapkan partisipasi Saudara/i dengan mengisi kuesioner ini
sebaik-baiknya. Ada beberapa hal yang PERLU DIPERHATIKAN dalam pengisian
kuesioner ini:

 Tidak ada jawaban BENAR atau SALAH. Karena itu isilah kuesioner ini dengan
jawaban yang paling sesuai dengan diri Saudara/i.
 Setiap jawaban Saudara/i akan sangat bermakna bagi saya. Dengan demikian, saya
mengharapkan tidak ada jawaban yang dikosongkan.
 Jawaban Saudara/i diperlukan sesuai dengan standar profesionalitas dan etika penelitian.
Oleh karena itu, peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas Saudara/i

Atas perhatian Saudara/i, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Peneliti,

Prayetni
NIP.19580824197912001

Alamat e-mail : pra24yetni@ymail.com

I. PROFIL RESPONDEN
 Kuesioner “Pengembangan Pola Interaksi Lanjut usia dan
Lingkungan untuk Menjamin Lansia Sehat”

Isilah atau lingkari/silang/ceklis salah satu jawaban yang paling sesuai dengan data diri anda.

1 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

2 Status Perkawianan : Sudah menikah Belum menikah

3 Usia : 45 - 60 tahun 61 - 70 tahun

4 Agama : Islam Kristen

Budha Hindu

Lainnya …...............

5 Pendidikan terakhir : SD/SMA SMA/SMK

Akademi/Sarjana

6 Status Kesehatan : Sehat Sakit: …................

7 Peran di organisasi masyarakat : Posyandu Keagamaan

Tokoh masyarakat Hindu

Lainnya …...............

8 Alamat : …...............................................................................................

2
 Kuesioner “Pengembangan Pola Interaksi Lanjut usia dan
Lingkungan untuk Menjamin Lansia Sehat”

II.PERNYATAAN PERNYATAAN PENELITIAN

Lingkarilah jawaban pada setiap pertanyaan berikut dengan menggunakan skala di bawah ini sebagai
pilihan jawaban Bapak/Ibu.

1. STS : Sangat Tidak Setuju

2. TS : Tidak Setuju
3. S : Setuju
4. SS : Sangat Setuju

1 2 3 4
Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
(STS) (TS) (S) (SS)

Bagian 1. A. Keadaan Fisik Lansia

STS
TS

SS
S
Pernyataan berikut ini merupakan kondisi fisik yang dirasakan oleh Bapak/ Ibu:
1. Saya dalam keadaan sehat sehingga dapat melakukan aktivitas sehari-hari. 1 2 3 4
2. Saya mengalami perubahan penglihatan, pendengaran, rasa, penciuman dan
1 2 3 4
sentuhan.
3. Saya mengalami sakit sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. 1 2 3 4
4. Saya melakukan aktivitas fisik: senam, latihan, jalan kaki secara rutin. 1 2 3 4
5. Saya mampu mengingat peristiwa yang dialami masa lalu. 1 2 3 4
6. Saya dapat melakukan pola hidup sehat sehari – hari. 1 2 3 4

Bagian 1. B. Keadaan Psikososial Lansia

STS
TS

SS
Pernyataan berikut ini merupakan gambaran kondisi psikososial yang terjadi pada lansia
S
saat ini.
1. Saya merasa kehilangan pekerjaan/pendapatan/keluarga/teman - teman 1 2 3 4
2. Saya mampu menyelesaikan masalah dengan baik 1 2 3 4
3. Saya dapat mempergunakan koping/ penanganan untuk mengatasi stress. 1 2 3 4
4. Saya sangat tergantung pada bantuan keluarga untuk keperluan sehari - hari 1 2 3 4
5. Saya memiliki tanggung jawab terhadap anak/cucu/keluarga. 1 2 3 4
6. Saya mempunyai tujuan hidup untuk melakukan yang terbaik untuk orang lain. 1 2 3 4
7. Saya merasa kesepian/depresi/sendiri. 1 2 3 4

3
 Kuesioner “Pengembangan Pola Interaksi Lanjut usia dan
Lingkungan untuk Menjamin Lansia Sehat”

1 2 3 4
Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
(STS) (TS) (S) (SS)

Bagian 1. C. Lingkungan

STS
TS

SS
S
Pernyataan berikut ini menggambarkan keadaan lingkungan tempat tinggal masyarakat
lanjut usia.
1. Saya tinggal di lingkungan yang sehat, tersedia berbagai fasilitas umum. 1 2 3 4
2. Saya tinggal di lingkungan yang menjamin keselamatan dan keamanan untuk
1 2 3 4
melaksanakan kehidupan sehari -hari.
3. Saya tinggal bersama masyarakat yang saling tolong – menolong, gotong –
1 2 3 4
royong.
4. Saya tinggal di lingkungan yang saling menghargai, menghormati dan mengakui
1 2 3 4
kelebihan anggota masyarakatnya.
5. Saya tinggal di lingkungan yang memiliki kebiasaan adat/suku. 1 2 3 4
6. Saya tinggal di lingkunga yang memiliki pemimpin (RT/RW, TOMAS dll )
1 2 3 4
berpihak pada masyarakat.
7. Saya tinggal di lingkungan yang memiliki sumber – sumber yang diperlukan
1 2 3 4
untuk mengoptimalkan peran lansia untuk hidup sehat.

Bagian 1. D. Interaksi Lansia - Lingkungan

STS
TS

SS
S
Pernyataan berikut ini menggambarkan situasi / keadaan interaksi antara masyarakat
lanjut usia dan lingkungannya.
1. Saya aktif mengikuti kegiatan-kegiatan sosial di masyarakat . 1 2 3 4
2. Di tempat saya tinggal tersedia jadual aktifitas kegiatan kemasyarakatan. 1 2 3 4
3. Saya merasa diperlukan dan berguna bagi masyarakat. 1 2 3 4
4. Saya memiliki motivasi/dorongan kuat untuk mrngikuti kegiatan-kegiatan di
1 2 3 4
masyarakat.
5. Tersedia bentuk – bentuk penghargaan bagi lansia yang melaksanakan pola hidup
1 2 3 4
sehat.
6. Saya mengikuti kegiatan di masyarakat karena memberikan manfaat untuk hidup
1 2 3 4
sehat.
7. Saya merasa senang, gembira berada di kelompok lansia.
1 2 3 4
8. Tersedia informasi yang cukup dan mudah didapat untuk belajar hidup sehat. 1 2 3 4

4
 Kuesioner “Pengembangan Pola Interaksi Lanjut usia dan
Lingkungan untuk Menjamin Lansia Sehat”

1 2 3 4
Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
(STS) (TS) (S) (SS)

Bagian 1. E. Peran Lansia

STS
TS

SS
S
Pernyataan berikut ini merupakan gambaran peran lanjut usia hasil interaksi lanjut usia
dan lingkungan yang diperlukan dalam Pelayanan keperawatan partisipatif.
1. Saya selalu menjadi pemimpin dalam kelompok lansia di masyarakat. 1 2 3 4
2. Saya meluangkan waktu untuk berinteraksi bersama masyarakat. 1 2 3 4
3. Saya selalu diminta nasehatnya untuk menyelesaikan masalah kesehatan di
1 2 3 4
masyarakat.
4. Saya merasa memiliki peran penting bagi masyarakat di tempat tinggal saya. 1 2 3 4
5. Saya merasa kurang bermanfaat bagi masyarakat ditempat tinggal saya. 1 2 3 4
6. Saya dapat membantu kelompok lansia untuk aktif berkarya. 1 2 3 4
7. Saya merasa mengalami perubahan peran untuk aktif di masyarakat. 1 2 3 4

Bagian 1. F. Potensi Lansia

STS
TS

SS
S
Pernyataan berikut ini merupakan gambaran potensi yang dimiliki lansia saat ini dan
dapat dikembangkan untuk mewujudkan lansia, sehat, aktif dan produktif.
1. Saya memiliki keahlian sebagai hobi yang dilakukan sampai saat ini. 1 2 3 4
2. Hobi/keahlian yang saya miliki menjadi sumber pendapatan bagi saya dan
1 2 3 4
keluarga.
3. Saya mengalami kesulitan untuk melaksanakan keahlian/hobi yang saya miliki. 1 2 3 4
4. Saya belum memperoleh dukungan untuk melaksanakan keahlian/hobi saya. 1 2 3 4
5. Saya selalu ingin berpartisipasi dalam kegiatan lansia di masyarakat. 1 2 3 4
6. Saya yakin kelebihan yang saya miliki akan berguna bagi diri saya dan
1 2 3 4
masyarakat.
7. Saya merasa pengalaman sukses dalam hidup merupakan potensi yang bisa di
1 2 3 4
manfaatkan di masyarakat.

5
 Kuesioner “Pengembangan Pola Interaksi Lanjut usia dan
Lingkungan untuk Menjamin Lansia Sehat”

1 2 3 4
Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
(STS) (TS) (S) (SS)

Bagian 2. Harapan Bentuk Pelayanan Keperawatan Partisipatif

STS
TS

SS
S
Pernyataan berikut merupakan harapan masyarakat lanjut usia terhadap Pelayanan
keperawatan partisipatif.
1. Saya lanjut usia memiliki hak memperoleh Pelayanan kesehatan dan
1 2 3 4
kesejahteraan.
2. Saya lanjut usia merupakakan anggota masyarakat yang mengalami kemunduran
1 2 3 4
sehingga harus dibantu sepenuhnya seluruh kebutuhan kami.
3. Saya lanjut usia memiliki pengalaman hidup sebagai potensi yang bisa
1 2 3 4
dikembangkan untuk mencapai hidup sehat.
4. Saya memiliki peran yang penting untuk melaksanakan kegiatan social di
1 2 3 4
masyarakat.
5. Saya perlu di fasilitasi untuk melakukan interaksi dengan masyarakat untuk
1 2 3 4
mencapai hidup sehat.
6. Saya merupakan bagian dari Pelayanan kesehatan sebagai subjek dalam program
1 2 3 4
kesehatan.
7 Saya perlu di berdayakan dalam kegiatan mencapai lansia sehat, aktif dan
1 2 3 4
produktif.
8. Saya memerlukan informasi yang banyak untuk bisa berpartisipasi dalam
1 2 3 4
kegiatan masyarakat.

---------------------------------------Terima kasih atas partisipasi Anda------------------------------------