KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS PSIKOSOSIAL DAN FAKTOR RESIKO LAINYA

TERHADAP KEJADIAN TB MDR DI WILAYAH KERJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

PEWAWANCARA
Pertama : Perkenalkan diri
Kedua : Menjelaskan kunjungan dan wawancara
Ketiga : Pertanyaan diajukan secara perlahan, jelas dan dengan sikap ramah

I. Data Umum
Identitas Responden

Nama Responden :
No Respomden :
II. Data Khusus
A. Karakteristik Responden
1. Umur/Tanggal Lahir
1. Usia 16-50 tahun
2. Usia > 50 tahun
2. Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Apakah Anda Bekerja
1. Tidak
2. Ya
4. Jenis Pekerjaan Responden dan lama bekerja (tulis dalam kolom lama bekerja)
1. Formal
a. PNS (…………………..)
b. Polri (…………………..)
c. TNI (…………………..)
d. Pegawai Swasta (…………………..)
2. Non Formal
a. Petani (…………………..)
b. Buruh (…………………..)
c. Pedagang (…………………..)

5. Berapa penghasilan yang di dapatkan perbulan (Rp, …………………………..)

6. Pendidikan
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Perguruan Tinggi
7. Kepatuhan Berobat selama 6 bulan terakhir
1. Patuh
2. Tidak patuh
 KUESIONER PENELITIAN
ANALISIS PSIKOSOSIAL DAN FAKTOR RESIKO LAINYA
TERHADAP KEJADIAN TB MDR DI WILAYAH KERJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

Kuesioner Psikososial
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Saya tidak tau mau berbuat apa dengan kondisi saat ini
2 Saya tidak percaya kenapa Tuhan memberikan cobaan seperti ini
3 Saya merasa tidak sebahagia seperti dulu
4 Saya menyalahkan tuhan atas apa yang terjadi kepada saya
5 Seandainya saya sembuh saya akan menjaga kesehatan saya
6 Kalau saya rajin berdoa saya yakin penyakit saya akan
disembuhkan
7 Saya merasa putus asa dengan penyakit yang saya alami
8 Saya merasa tertekan karena penyakit saya
9 Saya kehilangan harapan karena penyakit saya
10 Saya mulai menerima keadaan saya seperti ini
11 Saya tetap merasa diri saya berharga walaupun dengan kondisi
saat ini
12 Saya menyesal dengan prilaku tidak sehat masa lalu saya
13 Impian saya belum terwujud

14 Kalau saya sembuh saya akan mewujudkan impian saya

15 Saya akan merubah pola hidup sehat saya

16 Saya takut apabila saya tidak kembali sehat

17 Saya susah tidur

18 Saya malu dengan kedadaan saya saat ini

19 Saya sering marah

20 Saya selalu berpikiran buruk

 KUESIONER PENELITIAN
ANALISIS PSIKOSOSIAL DAN FAKTOR RESIKO LAINYA
TERHADAP KEJADIAN TB MDR DI WILAYAH KERJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

Kuesioner Sosial Ekonomi

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Keluarga adalah tanggungan hidup saya

2 Pendapatan penghasilan perbulan > Rp. 2.000.000

3 Saya mempunyai pekerjaan tambahan

4 Istri saya bekerja

5 Pendapatan istri > Rp. 1.000.000

6 Rumah milik sendiri

7 Sinar mata hari pagi menerangi ruang keluarga

8 Dinding rumah terbuat dari bambu

9 Saya mempunyai tanggungan lain selain keluarga

10 Saya memiliki alat transportasi

 KUESIONER PENELITIAN
ANALISIS PSIKOSOSIAL DAN FAKTOR RESIKO LAINYA
TERHADAP KEJADIAN TB MDR DI WILAYAH KERJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

Kuesioner Dukungan Sosial

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Keluarga menasehati agar saya disiplin dalam pengobatan

2 Keluargatidak pernah menjenguk saya

3 Teman saya selalu mengingatkan untuk terus berdoa untuk

kesembuhan
4 Keluarga memperhatikan perkembangan kesebuhan saya

5 Saya merasa dikucilkan dilingkungan

6 Teman saya memberikan bantuan buat kebutuhan saya

7 Teman saya acuh dengn kondisi saya

8 Teman saya selalu memberikan informasi terkait penyakit saya

9 Keluarga memberikan bantuan untuk kesembuhan saya

10 Saya selalu diabaikan oleh teman, tetangga di lingkungan saya