BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

Laporan Kasus
FAKULTAS KEDOKTERAN
Mei 2017
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

REAKSI STRESS AKUT (F43.0)

Pembimbing :
dr. Irma Santy, Sp.KJ

Disusun Oleh :
Dody Abdullah Attamimi, S.ked
10542 0474 13

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2017
 LAPORAN KASUS

I. RIWAYAT PSIKIATRI

1.1 Data Identifikasi

Nama : Tn. MN

Umur : 46 Th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Makassar

Pendidikan/Sekolah : Diploma

Alamat : Jl. Muh Jufri LR 6 NO. 11 Makassar

II RIWAYAT PSIKIATRI

II.1 Keluhan Utama

Telapak kaki dingin

II.2 Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki-laki umur 46 tahun masuk ke Poli jiwa RSKD pertama kalinya pada tanggal
19 mei 2017 sendiri dengan keluhan telapak kakinya terasa dingin sejak 4 hari yang lalu.
Terasa dingin hampir setiap hari tetapi hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan tidak dapat
tidur nyenyak pada malam hari sejak 3 hari yang lalu dan leher sering sakit dan menjadi
tegang ketika membaca sekitar + 15 menit.. Pasien juga sering merasa emosi, marah, gelisah
maupun perasaan tidak bahagia yang ia alami belakangan ini. 5 tahun yang lalu pasien
mengalami gejala yang sama dan pernah berobat sekali di dokter interna dan keluhan hilang
setelah diberikan obat.
 Perubahan perilaku pasien berawal dari masalah rumah tangga yaitu ia merasa sudah
tidak cocok lagi dengan istrinya yang menimbulkan perkelahian antara mereka. Pasien telah
20 tahun menikah dan masalah rumah tangga dengan istrinya baru ia alami seminggu ini.
Pasien sering bertengkar hebat dengan isteri akhir-akhir ini yang menyebabkan pasien
menjadi susah tidur, stress, kecewa, maupun marah ketika sedang bertengkar. Pasien
memiliki 3 orang anak masing-masing berumur 4 tahun, 8 tahun, dan 10 tahun

a. Hendaya/Disfungsi

Hendaya sosial : (-)

Hendaya pekerjaan : (+)

Hendaya waktu senggang : (-)

b. Faktor stressor psikososial :

Pasien stress memikirkan perkelahian rumah tangga yang dialaminya dengan istrinya
oleh karena merasa sudah tidak cocok dengan tingkah laku isterinya

II.3 Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat penyakit dulu :

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Merokok (-)

Alkohol (-)

Obat-obatan (-)

II.4 Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya :

Tidak ada
II.5 Riwayat kehidupan pribadi

1) Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal di rumah sakit, cukup bulan, dan dibantu oleh bidan. Mendapat
ASI yang cukup

2) Riwayat masa kanak awal-pertengahan

- Umur 1-3 tahun :

Pasien tumbuh dan berkembang baik. Pasien biasa bermain dengan teman
sebayanya

- Usia 3-5 tahun :

Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik

- Usia 6-11 tahun :

Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik

3) Riwayat Masa Kanak Akhir Dan Remaja

Pertumbuhan dan perkembangan sama seperti dengan teman sebayanya

4) Riwayat Masa Dewasa

- Riwayat Pendidikan :

Lulus Diploma

- Riwayat pekerjaan :

Karyawan perusahaan

- Riwayat pernikahan :

Menikah

- Riwayat Keluarga :
 Pasien anak ke-1 dari 4 bersaudara (Lk, Pr, Lk, Lk). Pasien memiliki satu orang
istri dan 3 orang anak

5) Riwayat Kehidupan Sosial :

Pasien termasuk orang yang cukup mudah bergaul dan memiliki kelompok pengajian

6) Riwayat Agama :

Pasien merupakan muslim yang taat dan sering berkumpul untuk melakukan
pengajian Bersama

7) Situasi Kehidupan Sekarang :

Tinggal Bersama Istri dan Anak-anaknya

8) Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya :

Pasien Ingin sembuh dan masalahnya cepat selesai

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

III.1 Deskripsi Umum

a. Penampilan

Seorang laki-laki datang pada tanngal 20 mei di Poli Jiwa RSKD dengan
memakai jaket hitam, peci putih, celana loreng dan memakai alas kaki. Pasien
memiliki janggut

b. Kesadaran

Kualitas : tidak berubah

Kuantitas : GCS 15 (E4M6V5)

c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Tidak terganggu

d. Sikap terhadap pemeriksa

 Kooperatif

III.2 Keadaan afektif

a. Mood : Eutimia
b. Afek : Afek luas
c. Keserasian : serasi
d. Empati : dapat dirabarasakan
III.3 Verbalisasi : Tidak terganggu
III.4 Fungsi intelektual (Kognitif)
a. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Tidak terganggu
b. Orientasi
1) Waktu : Tidak terganggu
2) Tempat : Tidak terganggu
3) Orang : Tidak terganggu
c. Daya ingat
1) Jangka panjang : Tidak terganggu
2) Jangka sedang : Tidak terganggu
3) Jangka pendek : Tidak terganggu
d. Konsentrasi dan perhatian : Tidak terganggu
e. Pikiran abstrak : Tidak terganggu
f. Bahan kreatif : Bermain takraw
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Tidak terganggu

III.5 Gangguan persepsi

a. Halusinasi : Tidak ditemukan
 b. Ilusi : Tidak ditemukan
c. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
d. Derealisasi : Tidak ditemukan

III.6 Pikiran
a. Arus pikir : Relevan
b. Isi Pikir : Tidak terganggu
III.7 Pengendalian impuls
Tidak terganggu
III.8 Daya Nilai dan Tilikan
a. Norma sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Tidak terganggu
c. Penilaian realitas : Tidak terganggu
d. Tilikan : derajat 6 (Sadar bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan )
III.9 Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
III.10Pemeriksaan diagnostik lanjutan
a. Status internus
Tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 77x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 37.1 C
b. Status Neurologis
GCS E4M6V5 (Composmentis)

II. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien laki-laki umur 46 tahun masuk ke Poli jiwa RSKD pertama kalinya pada
tanggal 19 mei 2017 sendiri dengan keluhan telapak kakinya terasa dingin sejak 4 hari
yang lalu. Terasa dingin hampir setiap hari tetapi hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan
tidak dapat tidur nyenyak pada malam hari sejak 2 hari yang lalu dan leher sering sakit
dan menjadi tegang ketika membaca sekitar + 15 menit. Gejala-gejala tersebut telah
dialami pasien selama + 1 tahun. Pasien juga sering merasa emosi, marah, gelisah
maupun perasaan tidak bahagia yang ia alami belakangan ini. 5 tahun yang lalu pasien
mengalami gejala yang sama dan pernah berobat sekali di dokter interna dan keluhan
hilang setelah diberikan obat. Perubahan perilaku pasien terjadi ketika pasien sering
mengalami masalah keluarga terutama dengan istrinya dan pasien sudah merasa tidak
cocok lagi dengan istrinya.

Berdasarkan pemeriksaan status mental diperoleh pasien memiliki psikomotor yang

tidak terganggu dan kooperatif terhadap pemeriksa dengan mood eutimik, afek luas,
keserasian serasi, dan dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual pasien tidak terganggu,
tidak terdapat gangguan pada proses pikir pasien, tilikan 6, dan pasien taraf dapat
dipercaya.

III. DIAGNOSIS MULTITAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang

bermakna berupa perubahan pola tingkah laku pasien yaitu sering murung, tidak
bersemangat, cemas, kecewa dan sering marah terhadap perilaku istrinya,Akhir-akhir
ini pasien sering sulit tidur dikarenakan stressor oleh karena masalah keluarga. Oleh
karena itu pasien termasuk Gangguan Jiwa

Pada pasien ini tidak terdapat gangguan persepsi da nisi pikir sehingga pasien
termasuk ke dalam Gangguan Jiwa Non-Psikotik

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan
organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental organik dapat disingkirkan
dan pasien digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Non-Psikotik Non-Organik
 Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya
gangguan dalam proses pikir. Pasien sering mengalami gangguan fisik berupa kaki
dingin, sulit tidur, maupun leher yang tegang ketika sedang stress. Pasien juga sering
merasa murung, kurang bersemangat, kecewa, dan marah terhadap tingkah laku
isterinya akhir-akhir ini. Sehingga diagnosis pasien ini memenuhi kriteria gejala
Reaksi terhadap stress berat dan gangguan penyesuaian (F43), dan memenuhi
pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III), diagnosis pasien
diarahkan pada Reaksi Stress Akut (F43.0) Karena onset stress yang akut dan
menyebabkan pasien sering merasa depresi, ansietas, marah dan kecewa yang
berganti-ganti

Aksis II

Dari informasi yang didapatkan, tidak cukup data untuk mengarahkan ke salahsatu
ciri gangguan kepribadian dan ciri keribadian tidak khas

Aksis III

Dari informasi yang didapatkan, pasien mengeluh kaki yang dingin, insomnia dan
kekakuan pada leher yang ia rasakan

Aksis IV

Dari informasi yang didapatkan pasien memiliki stressor masalah keluarga dengan
isterinya yang sering membuat pasien bertengkar hebat

Aksis V

GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi
secara umum masih baik

IV. PROGNOSIS

Faktor Pendukung

1. Pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pertolongan orang lain

2. Tidak adanya kelainan psikotik dan organik

 Faktor penghambat

1. Lingkungan sekitar pasien tidak mendukung untuk kesembuhan pasien

V. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

R/ Nitrazepam 5 mg (1 x 1)

2. Psikoterapi

Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan

perasaan dan apa yang dialaminya

Konseling : Memberikan pendejalasan dan pengertian kepada pasien

sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan
bagaimana cara menghadapinya dan menganjurkan untuk berobat teratur

Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta
dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu
proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berbeda

VI. Rencana Tambahan

Reaksi stress akut adalah suatu gangguan sementara yang berkembang pada seseorang
tanpa kemunculan gangguan mental lain sebagai respon terhadap stress fisik dan/atau mental
yang luar biasa. Biasanya menetap dalam beberapa jam atau hari. Stress dapat berupa
pengalaman traumatik atau keadaan tidak nyaman yang dialami pasien akibat ancaman serius
terhadap subjek atau orang yang dicintai, atau akibat perubahan yang mengancam, mendadak,
dan tidak lazim terhadap posisi dan/atau jaringan sosial pasien, seperti kehilangan berganda,
kebakaran rumah, dll. Keadaan ini dapat sembuh cepat dalam beberapa jam pada kebanyakan
kasus bila dipindahkan dari lingkungan yang membuat stress. Bila stress berlanjut atau tidak
dapat dibalikkan, gejala-gejala biasanya mulai berkurang setelah 24-48 jam, dan biasanya
minimal 3 hari.
Berdasarkan PPDGJ III karakteristik dari Reaksi Terhadap Stress Berat Dan Gangguan
Penyesuaian (F43) yaitu :
Karakteristik dari kategori ini adalah tidak hanya di atas identifikasi dasar
simptomatologi dan perjalanan penyakit tetapi juga atas dasar salahsatu dari dua
faktor pencetus :
1) Suatu stress kehidupan yang luar biasa, yang menyerupai reaksi stress akut,
atau
2) Suatu perubahan penting dalam kehidupan, yang menimbulkan situasi tidak
nyaman yang berkelanjutan, dengan akibat terjadi suatu gangguan
penyesuaian
Gangguan dalam kategori ini selalu merupakan konsekuensi langsung (direct
consequence) dari stress akut yang berat dan trauma yang berkelanjutan. Stress
yang terjadi atau keadaan tidak nyaman yang berkelanjutan merupakan faktor
penyebab utama, dan tanpa hal itu gangguan tersebut tidak akan terjadi.
Gangguan- gangguan ini dapat dianggap sebagai respons maladaptive terhadap
stress berat atau stress berkelanjutan, dimana mekanisme penyesuaian (coping
mechanism) tidak berhasil mengeatasi sehingga menimbulkan masalah dalam
fungsi sosialnya.

Adapun pedoman diagnostik reaksi stress akut menurut PPDGJ III yaitu :
Harus ada kaitan waktu kejadian yang jelas antara terjadinya pengalaman stressor
luar biasa (fisik atau mental) dengan onset dari gejala, biasanya setelah beberapa
menit atau segera setelah kejadian.
a) Terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah. Selain
gejala permulaan berupa keadaan terpaku (daze), semua hal berikut dapat
terlihat : depresi, ansietas, kemarahan, kecewa, overaktivitas dan penarikan
diri. Akan tetapi tidak satupun dari gejala tersebut yang mendominasi
gambaran klinisnya untuk waktu yang lama
b) Pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dari lingkungan stressornya, gejala-
gejala dapat menghilang dengan cepat (dalam beberapa jam); dalam hal ini
dimana stress menjadi berkelanjutan atau tidak dapat dialihkan, gejala-gejala
 biasanya baru mereda setelah 24-48 jam dan biasanya hampir menghilang
setelah 3 hari
Diagnosis ini tidak boleh digunakan untuk keadaan kambuhan mendadak dari
gejala-gejala pada individu yang sudah menunjukkan gangguan psikiatrik lainnya
Kerentanan individual dan kemampuan menyesuaikan diri memegang peranan
dalam terjadinya atau beratnya suatu reaksi stress akut

VII Autoanamnesis pada tanggal 19 mei

DM : Assalamualaikum pak
P : Waalaikumsalam
DM : Saya Dokter Muda yang bertugas disini, nama saya Dody. Siapa nama ta ?
P : Muh M
DM : Bagaimana kabarta pak ?
P : Iye Baik
DM : Berapa Umurta pak ?
P : 46 tahun
DM : Dimanaki tinggal ?
P : Di Jalan Muh Jufri
DM : Bisaki ceritakan keluhan ta pak ?
P : kaki ku sering terasa dingin dok, seringka susah tidur sama sering tegang leherku kalo
membaca
DM : Sejak kapanki rasa itu pak ?
P : yaah begitulah, saya lagi ada masalah keluarga ini terutama dengan istri saya. Saya sudah
merasa tidak cocok lagi karena istri saya sering membantah. Akhirnya sering terjadi
pertengkaran antara saya dengan isteri saya
DM : Bagaimana perasaannya pak dengan masalah yang seperti itu ?
P : Saya sering merasa depresi, marah, dan kecewa terutama terhadap isteri saya. Saya takut jika
saya bercerai nantinya akan mempengaruhi masa depan anak-anak kami sehingga
membuat saya susah tidur
DM : Apakah kita sering mendengar halusinasi-halusinasi seperti ada orang yang membisikkan
sesuatu ?
P : Tidak ji dok
DM : Pak kartono biasaki minum-minum ballo?

P : Iya tapi sudah lama berhenti

DM : Bapak merokokok ?

P : Tidak dok

DM : biasaki minum obat-obat terlarang?

P : Tidak

DM : Oke pak makasih atas wawancaranya.