Yahya Taqiuddin Robbani

NIM 011923143045

NAMA : Tn. Y JENIS KELAMIN : Laki-Laki UMUR : 40 tahun

ALAMAT : Mojo
AGAMA : Islam SUKU/BANGSA : Jawa
PEKERJAAN : Sales PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 23 September 2020 MRS tgl. 10 :-

1. DATA DASAR:
1.1. Keluhan Utama: sulit tidur
1.2. Riwayat Penyakit Sekarang:
1.2.1. Auto Anamnesa:
Pasien laki-laki, 40 tahun, datang sendiri, mengenakan masker pada wajah dan kemeja
abu2, duduk di kursi, mengeluhkan sulit tidur sejak 5 hari, pasien mengeluh pusing, akibat
dipecat dari perusahaan tempatnya bekerja sejak 1 bulan yang lalu. Pasien bercerita bahwa
pasien merasa sedih, karena pekerjaan tersebut merupakan pekerjaan satu-satunya, untuk
menafkahi anak dan istrinya. Pasien juga bercerita memiliki banyak pikiran, sehingga
kepalanya terasa pusing, pasien sudah berusaha untuk mencari pekerjaan baru dan sudah
melamar ke perusahaan lain, namun belum ada panggilan. Pasien merasa sumber
penghasilannya sudah tidak ada lagi. Pasien bercerita sudah 3 minggu bahwa minatnya
menjadi berkurang dalam melakukan aktivitas dan juga memiliki pikiran-pikiran lain yang
mulai muncul, salah satunya adalah bunuh diri karena pasien merasa tidak dapat berharap
apa-apa lagi dan merasa bahwa pasien sudah tidak bisa diandalkan sebagai kepala keluarga,
tidak bisa memberikan nafkah dan membelikan keinginan anak-anaknya. Pasien merasa
tidak memiliki pikiran tentang masa depan, pasien mengatakan bahwa masa depannya suram
karena sampai sekarang belum mendapat pekerjaan kembali.
Sebelum kehilangan pekerjaan, pasien senang berolahraga terutama bermain
badminton, namun sekarang pasien kehilangan minatnya, baik berolahraga maupun
beraktivitas. Pasien juga mejadi mudah lelah, dan nafsu makan menurun, merasakan bahwa
tidak pernah lapar. Pasien juga bercerita apabila sudah mulai memikirkan hal-hal tersebut,
pasien menjadi sesak disertai dada terasa berat, deg-degan dan tangannya menjadi
berkeringat dan dingin kadang-kadang juga sulit berkonsentrasi terutama saat sholat gabisa
khusyuk, pasien tetap memikirkan hal-hal lain tentang pekerjaan dan masa depannya yang
tidak bisa pasien bayangkan.
Pasien merasa apabila sedang sendirian, pikiran-pikiran tersebut muncul dan
memperberat pikiran pasien, sehingga pasien memiliki pikiran tidak berdaya, tidak berguna,
dan lebih baik mati saja. Namun terkadang pasien menyadari bahwa bila pasien mati, siapa
yang akan mengurus anak-anak, sehingga pasien dapat menerima kenyataan yang harus
dihadapi, namun pasien mengeluh lelah dan ingin bisa tidur, karena pasien sudah 5 hari
tidak bisa tidur, namun tidak ada suara-suara yang mengganggu yang menyebabkan pasien
tidak bisa tidur.
Sebelum mengalami hal seperti ini, pasien adalah pribadi yang senang kerapihan,
rajin, tidak pernah terlambat, dan berusaha melakukan yang terbaik, sehingga pasien merasa
mengapa pasien mendapatkan kondisi seperti ini, mengapa pasien harus di PHK.

1.2.2. Hetero Anamnesa:

1.3. Riwayat Penyakit Lampau dan Pengobatannya:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dan riwayat trauma yang mencederai kepala,
maupun riwayat penyakit psikis lainnya
1.4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Ibu pasien pernah mengalami depresi, murung di rumah, bahkan sering menangis
sendiri, akibat perpisahan dengan bapak pasien, namun tidak diobati dan lama-lama sudah
bisa menerima kenyataan, sehingga sudah dalam kondisi yang baik.

1.5. Riwayat Penyalahgunaan Zat:

Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan terlarang maupun alkohol, pasien juga
tidak merokok, hanya mengkonsumsi kopi kadang-kadang 1 gelas di pagi hari jika ingin saja

1.6. Riwayat Keluarga beserta Genogram:

Pasien adalah seorang ayah dengan 1 istri dan 2 orang anak

1.7. Riwayat Kelahiran: tidak diketahui

1.8. Riwayat Tumbuh Kembang: tidak diketahui

1.9. Riwayat Pendidikan: pendidikan terakhir SMA

1.10. Riwayat Pekerjaan:

Bekerja sebagai sales di sebuah perusahaan elektronik namun di PHK sejak 1 bulan
yang lalu akibat pengurangan jumlah pekerja

1.11. Riwayat Perkawinan: sudah menikah

1.12. Riwayat Sosial:

Aktivitas Agama: Isalm, shalat rajin 5 waktu namun akhir-akhir ini tidak khusyuk
Riwayat Pelanggaran Hukum: tidak ada data

1.15. Faktor Premorbid :

Pendiam, sering memendam perasaan serta tidak suka cerita masalahnya

1.16. Faktor Organik : tidak ada

1.17. Faktor Pencetus :

Kehilangan pekerjaan satu-satunya sejak 1 bulan yang lalu

2. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

2.1. Status Internistik :
Tekanan darah -, Nadi -, RR -, Suhu -, SpO2-
Kesadaran: belum dievaluasi
Kepala-leher: belum di evaluasi
Toraks: belum di evaluasi
Pulmo: belum di evaluasi
Cor: belum di evaluasi
Abdomen: belum di evaluasi
Extremitas: belum di evaluasi

2.2. Status Neurologi :

GCS 456
Meningeal sign: belum di evaluasi
 Kaku kuduk: belum di evaluasi
Pemeriksaan saraf kranialis: belum di evaluasi
Pemeriksaan motorik: belum di evaluasi
Pemeriksaan sensorik: belum di evaluasi
Pemeriksaan refleks: belum di evaluasi
Pemeriksaan otonom: belum di evaluasi

2.3. Status Psikiatri :

A. Kesan Umum
a. Penampilan : Pasien laki-laki dewasa berperawakan sedang, berpenampilan rapi
mengenakan kemeja atau koko abu dan celana berwarna hitam, Pasien duduk dan
menggunakan masker sehingga wajah sulit dievaluasi.
b. Perilaku & aktivitas psikomotor : Aktivitas psikomotor dalam batas normal
c. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien bersedia menjawab pertanyaan pemeriksa
dengan baik, kooperatif
B. Kontak: positif verbal, positif nonverbal, relevant, lancar menjawab pertanyaan
C. Status Kesadaran: compos mentis tidak berubah, jernih dan intak
D. Orientasi: orientasi tempat normal, orientasi orang normal, orientasi waktu normal
E. Mood dan Afek
a. Mood : sedih
b. Afek : sulit dievaluasi karena menggunakan masker, namun pasien tampak sedih
serta seperti ingin menangis mengusap matanya, disforik, distimik
c. Keserasian : mood dan afek serasi
d. Empati : dapat dirabarasakan dengan baik
F. Pikiran
a. Bentuk berpikir : realistik
b. Arus pikiran : koheren
c. Isi pikiran : ingin bunuh diri, rasa bersalah, preokupasi masalah ekonomi, pesimis
G. Fungsi Kognitif
Daya ingat normal
Perhatian/atensi normal
Konsentrasi sedikit menurun
H. Persepsi : dalam batas normal
I. Kemauan : menurun
J. Psikomotor : dalam batas normal
K. Tilikan : derajat 6
L. Daya Nilai :
 M. Kemampuan mengendalikan impuls : dalam batas normal
N. Taraf Kepercayaan : dapat dipercaya

2.4. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lain :

TTV, DL, Rapid Test, MMSE, Hamilton Depression Test

3. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL :

AXIS
I F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
II Ciri Kepribadian Anankastik
III Tidak ada
IV Masalah kehilangan pekerjaan dan ekonomi
V GAF saar pemeriksaan: 50
GAF terbaik satu tahun terakhir: 91

4. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan penyesuaian (F43.2)
Gangguan Tidur non organic (F51)
Reaksi stress berat lainnya (F43.8)
Reaksi stress akut (F43.0)

5. RENCANA TINDAK LANJUT SECARA HOLISTIK

A. Planning diagnosis
TTV, DL, Rapid Test, MMSE, Hamilton Depression Test

B. Planning terapi
a. Psikofarmaka
• Antidepresssan: Fluoxetin 1 x 20mg po pagi hari
• Untuk mengatasi tidak bisa tidur: Lorazepam 1 x 1 mg po malam hari apabila tidak
bisa tidur
b. Non-psikofarmaka
• Psikoterapi suportif
Ventilasi : mewadahi pasien untuk dapat bercerita dan tidak dipikirkan sendiri
Reassurance : meyakinkan pasien bahwa masalah yangdihadapi dapat diselesaikan
bersama-sama, dan pasien mampu bangkit dari keadaan ini dengan dukungan orang
sekitar terutama keluarga
• Psikoterapi reedukatif
Rehabilitatif/okupasi
Terapi Kognitif dan perilaku
• Psikoedukasi pada keluarga pasien bahwa pasien sedang mengalami kondisi yang
membutuhkan support, perhatian dan pendampingan keluarga, serta perhatian
keluarga untuk pasien meminum obat teratur dan rajin kontrol diharapkan gejala
berkurang serta teratasi.

C. Planning Monitoring
Tanda-tanda vital pasien, status kognitif pasien, status kesadaran dan psikiatri, kemauan
pasien
6. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

7. RESEP
Yahya Taqiuddin Robbani
NIM. 011923143045
Jl. Wuwung 2 no. 18

Surabaya, 23 September 2020

R/ tab. Fluoxetin 20 mg No. X

S 1 d.d. tab. I p.c
ytr
R/ tab. Lorazepam 1 mg No. X
S 1 d.d. tab. I a.n p.r.n
ytr

Pro : Tn. Y
Usia : 40 tahun
Alamat: Mojo