Laporan Kasus

Episode Depresi Sedang Dengan Gejala Somatik

Oleh :
Fadyl Alannuari

Pembimbing
dr. Elisabeth M. Marpaung, Sp. KJ
Data Epidemiologi

 No registrasi : 0003429
 Nama : Tn.Rofiq
 Usia : 32 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Koya barat
 Agama : islam
 Suku Bangsa : Jawa
 Pendidikan : SMA
 Status Pekerjaan : Polri
 Status perkawinan : menikah
 Tanggal pemeriksaan : 07 Desember 2018
 Yang mengantar : istri pasien
 Alamat pengantar : koya barat
 Yang memberi informasi : pasien
Laporan psikiatri

Keluhan utama

Autonamnesis : “kaku pada

daerah leher yang merambat
hingga ke sekujur tubuh”
Riwayat penyakit sekarang

kaku pada bagian leher

hingga ke bahu keseluruh
badan
gemeteran pada sekujur tubuh dan
berdebar-debar hingga keringat
dingin
pusing
pasien sempat cekcok dengan
mertuanya di karena tidak di restui
karena kendala mertua ingin
anaknya menjadi PNS.
rasa lemah dan muda letih saat
beraktifitas sebagai seorang polri.

sulit tidur ±1 tahun belakangan ini.

BB pasien ↓ & nafsu makan pasien ↓.

Riwayat penyakit dahulu

• Pasien sebelumnya belum

Psikiatrik
pernah mengalami hal seperti ini.

• Pasien pernah berobat ke

Medik baagian saraf & didiagnosa
adanya penyempitan saraf

Riwayat
penggunaan • Riwayat merokok (-)
alkohol atau zat • Riwayat alkohol (-)
lain
 Riwayat kehidupan
 Riwayat prenatal & perinatal  Masa remaja
Saat mengandung ibu pasien Pasien saat remaja berkembang
tidak mengalami sakit, riwayat menjadi remaja pria yang
penggunaan obat-obatan, normal sesuai dengan usianya.
merokok & mengonsumsi alkohol Pasien melakukan pendidikan
(-). lahir cukup bulan, spontan lanjutan SMP & kemudian SMA.
&langsung menangis, ditolong Pada umur 16 tahun pasin sudah
bidan tidak ada cacat bawaan. memiliki pacar
 Masa kanak awal (0-3 tahun)
Tumbuh kembang sama
dengan teman2 sebayanya.
 Masa kanak pertengahan (3-11
tahun)
 Tumbuh kembang pasien sama
dengan teman2 sebayanya.
Masa Dewasa
 Riwayat pekerjaan
bekerja sebagai anggota polri.
Jika sedang tidak ada pekerjaan, Situasi Kehidupan Sekarang
pasien hanya di rumah saja.
 Riwayat pernikahan
Menikah.
 Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir SMA.
 Agama
islam, sebelum sakit pasien rajin Riwayat Hukum
beribadah & sering mengikuti
pengajian di lingkungan sekitar.
 Aktivitas social
Pasien jarang berkumpul dengan
tetangga sekitar rumah jika ada
kegiatan sosial disekitar lingkungan
tempat tinggal pasien & sudah
kurang aktif dalam pekerjaannya
sebagai anggota polri semenjak ia
sakit.
Pasien sekarang tinggal dengan
istri dan 2 orang anak, pasien
mengaku memiliki hubungan
sosialisasi yang baik dengan
tetangga sekitar, namun semenjak
sakit ± 1 th terakhir kurang
bersosialisasi karena kondisi
kesehatannya.
Pasien belum pernah ditangkap
dan tidak ada riwayat tindak
kejahatan.
Status Piskiatri
 Hamilton Rating Scale for
Depression (HRSD)

01 Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna) 4 = perasaan ini
dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal
02 Perasaan bersalah 1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain
03 Perasan ingin bunuh diri 0 = tidak ada
04 Insomnia (early) 2= keluhan tiap malam sukar masuk tidur
05 Insomnia (middle) 1= mengeluh gelisah, terganggu sepanjang malam
06 Kerja dan kegiatan 2= hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan,
baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui
kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri
untuk bekerja atau melakukan kegiatan)
07 Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan
aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir
08 Agitasi 0 = tidak ada

09 Anxietas 2=mengawatirkan hal-hal kecil

10 Anxietas somatik 2= gangguan somatik moderate
11 Gejala somatik (gastrointestinal) 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa
dorongan orang lain. Perut terasa penuh
12 Gejala somatik umum 1 = anggota gerak punggung atau
kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan

13 Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi) 0= tidak ada
14 Hipokondriasis 2= preokupasi dengan penyakitnya
15 Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) 2= kejadian
pasti penurunan berat badan menurut pasien

16 Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

TOTAL : 20
 Formulasi diagnosa

Berdasarkan autoanamnesa & pemeriksaan

status mental, maka kasus ini termasuk gangguan
jiwa, karena menimbulkan penderitaan (distress)
serta gejala kejiwaan berupa : ansietas, afek
depresif hilangnya kegembiraan (anhedonia) ↓
aktifitas untuk bersosialisasi, insomnia, ↓ BB &
hilangnya nafsu makan. Hemilton rating scale for
depression (HRSD) poin 20. Gejala yang ada
sudah muncul sejak tahun 2013.
 Diaknosis Multiaxial

 Axis I :F.32.11 Depresi sedang

dengan dengan gejala somatik
 Axis II :-
 Axis III :-
 Axis IV : kekhwatiran terhadap penyakitnya
yang membuat pasien merasa takut
terjadi sesuatu terhadap dirinya,
keharmonisan keluarga & masalah
finansial.
 Axis V : 60-51 gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang
Rencana Terapi

Medikamentosa
• Fluoxetine 10 mg/12 jam
• Diazepam 5 mg/12 jam

Psikoterapi
• psikoterapi suportif mekanisme defens (pertahanan) pasien
terhadap stres.
• Psikoterapi redukatif bertujuan untuk ↑ pengetahuan
keluarga untuk mendukung kesembuhan pasien dengan
mengawasi pasien untuk minum obat teratur
• Edukasi menyarankan kepada keluarga untuk selalu
memberikan dukungan kepada pasien, jangan membatasi
aktivitas positif yang disukai pasien, ajak pasien bergembira,
kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor
Prognosis

Ad vitam

dubia at
bonam

Ad Ad
sanationam fungsionam
dubia at dubia at
bonam bonam
 Pembahasan
Seorang pria berusia 32 tahun merasa kaku disertai
nyeri pada leher bagian belakang hingga seluruh
tubuh pasien sempat berobat ke spesialis saraf dan
didiagnosa penyempitan saraf & di konsulkan ke
spesialis bedah.

dari pemeriksaan lengkap tidak didapatkan adanya

masalah sehingga pasien hanya di beri obat
analgetik & pelemas otot, sebelum muncul keluhan
tersebut 5 tahun lalu awalnya pasien sempat
cekcok dengan mertuanya.
Pasien mengaku tubuhnya sering gemetar, gelisah, keringat
dingin, sulit tidur, merasa kehilangan minat & kegembiraan
sehari-hari & merasa sulit melakukan pekerjaan sebagai
seorang polri & nafsu makan ↓.Pasien ini didiagnosis episode
depresi sedang dengan gejala somatik.

Pada pasien ini terdapat gejala utama episode depresi

yaitu:
•Afek depresif dimana ekspresi fasial pasien ini adalah depresif dengan
keadaan afek yang sesuai dan mood yang hipotimik tipe depresi.
•Kehilangan minat dan kegembiraan dari autoanamnesis pasien merasa
kehilangan minat dalam melakukan pekerjaannya.
•Pada pasien ini juga terdapat gejala lainnya yaitu: Pasien sulit tidur pada
malam hari.
•pasien juga mengaku sering merasa mual saat ingin makan sehingga
kehilngan nafsu makan.
Rencana terapi pada kasus ini sudah tepat. Berdasarkan
buku ajar psikiatri FK UI, pengobatan depresi adalah
dengan farmakoterapi serta psikoterapi untuk menurunkan
banyaknya stressor dalam hidup pasien. Farmakoterapi
yang dipilih untuk pasien ini adalah Fluoxetin yang
merupakan obat antidepresi golongan SSRI (Selective
Serotonoin Reuptake Inhibitors).

Disertai dengan pemberian obat golongan Benzodiazepine

(temazepam,nitrazepam, flurazepam, flunitrazepam,
diazepam dan midazolam) untuk mengobati symptom, hal
ini dikarenakan efek obat fluoxetin baru akan muncul
setelah 2 minggu. Kerja benzodiazepin merupakan interaksi
dengan reseptor penghambat neurotransmiter yang
diaktifkan oleh asam Gamma amino butirat (GABA).
Dilakukan pula • ↑pengetahuan keluarga untuk
mendukung kesembuhan pasien dengan
rencana mengawasi pasien untuk minum obat
psikotherapi teratur.
guna ↑ • Menjelaskan kepada pasien bahwa
keluhan yang dirasaknnya (nyeri kepala,
kemampuan kurang tidur, cemas, emosi, dll) akan
dapat hilang karena bukan disebabkan
pengendalian oleh kelainan organik.
diri & • Menjelaskan kepada pasien bahwa
memberikan keluhan organik tersebut merupakan
akibat dari isi pemikiran pasien yang tidak
motivasi ada bukti medisnya.
hidup.
 Dukungan & kasih sayang keluarga

Menyarankan kepada keluarga untuk

selalu memberikan dukungan kepada
pasien, jangan membatasi aktivitas
positif yang disukai pasien, ajak pasien
bergembira kurangi hal2 yang dapat ↑
stresor. Berdiskusi terhadap pentingnya
pasien untuk minum obat teratur &
kontrol lagi.
Membangun kembali kepercayaan diri
pasien, menjelaskan kepada pasien
bahwa pasien memiliki semangat hidup
& keinginan kuat untuk melihat anak
pasien bahagia menolak semua pikiran
negatif.
Prognosis pasien ini adalah baik karena
didapatkan fungsi keluarga & fungsi sosial
yang stabil, tidak terdapat gejala psikosis,
komorbiditas dan gangguan psikiatri
lainnya.
Thank you...