Pasien 1

Nama : By Ny Suci Nur Hidayati

Gender : perempuan
Usia : 2 hari
BB : 2.600 gram
Usia Kehamilan : 36-37 minggu
RM : 12.85.70.73
Alamat : Sidoarjo
 Anamnesis
• Pasien rujukan RS Siti Khotijah
• Keluhan utama : tidak punya anus
• Riwayat penyakit sekarang:
Pasien diketahui tidak memiliki anus sejak lahir, tidak
tampak BAB keluar dari perineum. Tidak ada muntah,
terdapat perut kembung di seluruh perut dan makin
memberat. Pasien telah dipasang OGT sejak lahir dan
dipuasakan. Pasien BAK di popok, berwarna kuning jernih.
• Riwayat kehamilan : hamil ke-2, usia kehamilan 36-37 minggu. Ibu
rutin kontrol di dokter kandungan dan USG 4x, dikatakan normal.
• Riwayat kelahiran: Pasien lahir dengan SC atas indikasi permintaan
ibu, lahir langsung menangis, tidak biru. AS 6-7, BBL 2.600 gram, PB
48 cm, ketuban jernih.
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : gerak tangis cukup
• HR: 148 x/menit RR: 48x/menit S: 36,70C SpO2 99%
• Kepala/ Leher : tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak dispnea.
Mata tidak cowong, ubun-ubun besar datar. Kesan hipertelorisme, tidak
ada makroglosia. Terpasang OGT 10 Fr, retensi jernih 2 ml. Evaluasi
retensi OGT selama di IGD : hematin, 30 ml
• Thorax:
• Gerakan napas simetris, tidak ada retraksi dada
• Pulmo: suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing
• Cor: S1-S2 tunggal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen:
• Inspeksi : distensi, ada venaektasis, tampak kontur usus, tidak
tampak peristaltik usus
• Auskultasi : bising usus ada lemah
• Perkusi : timpani, pekak hepar ada
• Palpasi : supel, hepar dan lien sulit dievaluasi
• Ekstremitas : akral hangat kering merah, CRT < 2”, tidak edema,
tidak ada simian crease
Status anogenital :
Tampak MUE, tampak introitus vagina, tidak tampak lubang fistula,
tidak tampak bercak meconeum di perineum.
Tidak ada anus, ada anal dimple.
FOTO KLINIS
FOTO KLINIS

MUE

Introitus
vagina
FOTO KLINIS
RESUME
S:
• Tidak punya anus sejak lahir
• Tidak keluar meconeum dari lubang kemaluan
O:
Kepala/ Leher : Kesan hipertelorisme, tidak ada makroglosia. Terpasang OGT 10 Fr, retensi jernih 2 ml. Evaluasi
retensi OGT di IGD : hematin, 30 ml
Abdomen:
• Inspeksi : distensi, ada venaektasis, tampak kontur usus, tidak tampak peristaltik usus
• Auskultasi : bising usus ada lemah
• Perkusi : timpani, pekak hepar ada
• Palpasi : soepel, hepar dan lien sulit dievaluasi
Status anogenital :
Tampak MUE, tampak introitus vagina, tidak tampak lubang fistula, tidak tampak bercak meconeum di
perineum. Tidak ada anus, ada anal dimple.
Assesment Klinis
Malformasi anorektal tanpa fistula
Neonatus late preterm
Bayi berat badan lahir cukup
Laboratorium
06/03/2021 06/03/2021 06/03/2021

Hb 12,2 BUN/SK 3/1,7 APTT 64,6

Control APTT 24,9

Hct 34,1 SGOT/SGPT 359/201
PPT 10,9
WBC 91.840 Na 108
Control PPT 11,1
Neu % 10,8% K 10,6
HDT :
Plt 1.686.000 Cl 87 Leukositosis dengan sel blast 53%,
trombositosis. Kesan
mencurigakan suatu neonatal
GDA 237 Ca 5,9 leukemia

Albumin 2,38 Swab PCR

negatif
COVID-19
Babygram
Cross table lateral
• V : tidak ada kelainan
• A: tidak ada anus, ada anal dimple
• C: tidak ada murmur, kesan kardiomegali
• TE: tidak ada kelainan
• R: belum di evaluasi
• L: tidak ada kelainan
Assesment
• Diagnosis Primer : Malformasi anorektal tanpa fistula letak
tinggi
• Diagnosis Sekunder : Neonatus late preterm + susp Down
Syndrome + susp Neonatal leukemia dd Transient leukemia of
Down Syndrome
• Diagnosis Komplikasi : sepsis + hipoalbuminemia (2,38) +
leukositosis (91.840) + trombositosis (1.686.000) +
pemanjangan FH 2x + hiponatremia (108) + hiperkalemia
(10,6) + hipochloremia (87)
PLANNING
• Planning diagnostik : pro echocardiografi dan usg ginjal
• Planning terapi:
Thermoregulasi, rawat dalam inkubator
O2 nasal 1 lpm
Pasang OGT dekompresi terbuka
Puasa
Inf D10 0,18 NS 250 ml/24 jam
Koreksi hiponatremi dengan NaCl 15% 7 ml dalam 24 jam
Inj Vit K 1 mg/24 jam, i.m.
Inj Ca gluconas 10% 2,5 ml/12 jam
Inj Ampicillin 260 mg/12 jam
Transfusi Albumin 20% 13 ml
Transfusi PRC replace 70 ml
Transfusi FFP 26 ml
Pro sigmoidostomy bila kondisi optimal