LAPORAN KEPANITERAAN COMMUNITY MEDICINE

WORK WITH FAMILIES

Kasus :

HIPERTENSI STAGE II JNC VIII + DM TIPE 2

Oleh :

Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

KEPANITERAAN KLINIK 2

ROTASI 18 OKTOBER s/d 31 OKTOBER 2021

BIRO KOORDINASI KEDOKTERAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2021

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Bahwa laporan Work With Families (Keterampilan Keluarga) Kasus Hipertensi Stage

II JNC VIII + Diabetes Melitus Tipe 2 dalam Kepaniteraan Community Medicine di

Kecamatan Peterongan, Kabupaten Jombang. Rotasi tanggal 18 - 31 Oktober 2021.

Telah dikoreksi dan telah mendapat persetujuan.

1. Abdul Munif 011713143006

2. Humairah 011913143011

3. Claudia Clary Navisa 011913143012

BKKM - FK UNAIR
Penguji Akhir Responsi
(Diabetas Melitus +
Hipertensi)

Dr. Margarita Maria Maramis, dr., Sp. KJ (K),

FISCM NIP. 196108191988032005

BLUD Puskesmas Peterongan

Kepala,

dr. Helena Agestine Mayang Sari

NIP. 198508172011012010
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i
LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................iii
BAB 1 PENGENALAN KELUARGA (FAMILY EXPLORATION)........................1
1.1 Identitas Pasien....................................................................................................1
1.2 Anamnesis............................................................................................................2
1.3 Pemeriksaan Fisik................................................................................................4
1.4 Pemeriksaan Tambahan........................................................................................6
1.5 Diagnosis Klinis..................................................................................................6
1.6 Pengobatan dan Perawatan...................................................................................6
1.7 Pemeriksaan Keluarga di Rumah.........................................................................8
1.8 Pemeriksaan Lingkungan.....................................................................................9
BAB 2 DIAGNOSA INDIVIDU DAN KELUARGA..............................................11
2.1 Daftar Masaslah...................................................................................................11
2.2 Diagnosis Primer.................................................................................................11
2.3 Diagnosis Sekunder.............................................................................................11
2.4 Diagnosis Komplikasi.........................................................................................11
2.5 Diagnosis Gizi.....................................................................................................11
2.6 Diagnosis Keluarga.............................................................................................11
2.7 Diagnosis Lingkungan.........................................................................................11
BAB 3 INTERVENSI KELUARGA.........................................................................13
3.1 Intervensi Promotif..............................................................................................13
3.2 Intervensi Preventif..............................................................................................14
3.3 Intervensi Kuratif.................................................................................................14
3.4 Intervensi Rehabilitatif.........................................................................................14
3.5 Advokasi..............................................................................................................14
3.6 Kajian Pembiayaan..............................................................................................15
BAB 4 KOMUNIKASI..............................................................................................16
4.1 Presentasi dan Diskusi.........................................................................................16
4.2 Komunikasi Efektif.............................................................................................17
 BAB I

PENGENALAN KELUARGA

(FAMILY EXPLORATION)

1.1 Identitas Pasien

a. Pribadi

Nama : Ny. Y

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Alamat : Dusun Gading, Jombang

Berat badan : 53 kg

Tinggi badan : 155 cm

b. Keluarga

Anggota keluarga : 2 orang, terdiri dari

1. Pasien

2. Suami Pasien

Sosial, Budaya dan Ekonomi

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Etnis/ suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Asal : Jombang

1.2 Anamnesis

a. Anamnesis : Autoanamnesis

1
b. Keluhan Utama : Pusing

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sering pusing disertai nyeri kepala dan memberat sejak 1

bulan yang lalu, setelah itu pasien masuk RS tanggal 7-10 Oktober 2021 karena

pasien habis pingsan saat memasak didapur dan gula darahnya tinggi, hingga saat ini

pasien masih mengeluh pusing disertai nyeri kepala menyeluruh dan berdenyut.

Nyeri kepala terasa terus menerus sepanjang hari. Nyeri kepala diperberat saat pasien

beraktivitas seperti berdiri lama saat memasak atau membersihkan rumah, keluhan

membaik bila digunakan beristirahat. Pasien mengkonsumsi obat pereda nyeri

kepala. Pasien juga mengeluh sering kesemutan pada tangan dan kaki. Kesemutan di

tangan terus menerus dirasakan sepanjang hari.

Pasien juga mengaku sering buang air kecil pada malam hari lebih dari 3 kali,

merasa sering haus, dan akhir-akhir ini nafsu makan menurun hanya makan 2 kali

atau 1 kali sehari. Selain itu, pasien mengeluh pandangan terasa kabur dan kemudian

disarankan oleh dokter puskesmas Peterongan untuk memeriksakan matanya, karena

pasien merasa takut akhirnya tidak memberanikan diri untuk memeriksakan matanya.

Pasien didiagnosis dengan tekanan darah tinggi dan kencing manis sejak 12

tahun yang lalu. Saat ini pasien rutin kontrol ke PROLANIS Puskesmas Peterongan

dan mendapatkan obat kencing manis dan obat darah tinggi. Pasien mengaku tidak

rutin minum obat darah tinggi namun tetap rutin menyuntikkan insulin.

Pasien mengaku tidak pernah merasa nyeri dada, rasa berdebar, ataupun sesak.

Tidak didapatkan keluhan batuk, mual dan muntah. Pasien mengaku tidak didapatkan

penambahan atau penurunan berat badan. Pasien juga tidak demam.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku memiliki darah tinggi sejak 12 tahun yang lalu. Pasien rutin

kontrol ke PROLANIS Puskesmas Peterongan dan mendapatkan obat anti hipertensi

 namun pasien lupa nama obatnya karena pasien tidak rutin mengkonsumsi obat

antihipertensi. Pasien mengaku tekanan darahnya seringkali sekitar 170/100 mmHg.

Saat MRS terakhir, tekanan darah pasien mencapai 190/100 mmHg.

Pasien didiagnosis diabetes mellitus sejak 12 tahun yang lalu bersamaan dengan

Hipertensi. Awal muncul gejala berupa sering terbangun malam hari untuk minum air

dan buang air kecil. Saat pertamakali di diagnosis diabetes hasil GDA mencapai 670.

Pasien rutin kontrol ke PROLANIS Puskesmas Peterongan dan mendapat terapi

insulin Novorapid dan Levemir sebelumnya pasien mendapakan obat antidiabetes

oral. Komplikasi akibat penyakit tersebut yaitu kesemutan pada tangan dan kaki

(neuropathy diabeticum). Riwayat stroke sebelumnya disangkal oleh pasien.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal anggota keluarga memiliki riwayat hipertensi dan diabetes

mellitus seperti pasien.

f. Riwayat Pengobatan

- Insulin Novorapid 3x1

- Insulin levemir 1x1

- Glimepiride 2 mg 1x1

- Metformin 500 mg 3x1

- Antihipertensi (pasien lupa nama obatnya)

g. Riwayat Gizi

Pasien mengaku suka mengonsumsi jamu-jamuan, Pasien juga sangat

menyukai minuman dan makanan manis dan asin. Pasien juga suka makan buah-

buahan dan sayuran.

h. Riwayat Sosial

Pasien sehari-hari berada di rumah sebagai ibu rumah tangga, dan jarang

melakukan aktivitas di rumah seperti membersikan rumah, memasak, aktivitas berat

 semenjak pasien sakit. Menurut pasien suaminya tidak mempunyai riwayat sakit

sebelumnya. Keluhan serupa seperti pasien disangkal. Pasien tinggal berdua dengan

suaminya.

1.3 Pemeriksaan Fisik (25 Maret 2020)

a. Tanda-Tanda Vital

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-

6 Tanda-tanda vital

TD : 170/110 mmHg

HR : 91x/m

RR : 20x/m

T : 36,9 C

b. Status Lokalis

Kepala dan Leher

Kulit dan kepala Dalam batas normal

Rambut Beruban

Kulit wajah Dalam batas normal

Mata Konjungtiva Anemis (-) | (-)

Sklera Ikterus (-) | (-)

Pupil Dalam batas normal

Hidung dan kavum nasi Pernapasan cuping hidung (-)

Mulut Sianosis (-)

Telinga Dalam batas normal

KGB Dalam batas normal

Thoraks
 Pulmo

Inspeksi Retraksi (-), gerak dada simetris

Palpasi Simetris, fremitus raba normal

Perkusi Sonor/ sonor

Auskultasi Vesikuler/Vesikuler, Rh-/-, wheezing -/-

Cor

Inspeksi Iktus tidak tampak

Palpasi Iktus tidak teraba

Perkusi Batas jantung normal

Auskultasi S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Perut tampak membuncit, tidak tampak

distensi

Auskultasi Bising usus (+) normal

Palpasi Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor

kulit normal, tidak didapatkan nyeri tekan

Perkusi Timpani

Ekstremitas

Akral Teraba hangat kering merah, CRT <2 detik

Edema Tidak ada

1.4 Pemeriksaan Tambahan

- 12 tahun yang lalu : GDA 670

- 10 oktober 2021 : GDA 204

1.5 Diagnosis Klinis

Diagnosis primer : DMT 2

 Diagnosis sekunder : HT St II JNC VIII

Diagnosis komplikasi : Neuropathy

diabetikum

1.6 Pengobatan dan Perawatan

a. Terapi Farmakologis

- Insulin Novorapid 3x1

- levemir 1x1

- Antihipertensi

b. Terapi Non Farmakologis

Edukasi mengenai Hipertensi dan pola hidup sehat

- Edukasi mengenai cara minum obat di rumah, pengobatan yang harus diminum

dalam jangka panjang seumur hidup, dosis untuk setiap obat dan berapa kali

diminum dalam satu hari.

- Kontrol ke fasilitas pelayanan kesehatan setiap 2 minggu dan setiap 1 bulan

untuk mengoptimalkan hasil pengobatan

- Penjelasan mengenai pentingnya kecukupan pasokan obat dan minum obat teratur

seperti yang disarankan meskipun tidak ada gejala.

- Individu dan keluarga perlu diinformasikan juga agar melakukan pengukuran

kadar gula darah, tekanan darah dan periksa urin secara teratur, Pemeriksaan

komplikasi hipertensi dilakukan setiap 6 bulan atau minimal 1 tahun sekali.

Edukasi mengenai DM dan pola hidup sehat

- Kurangi konsumsi gula

- Kontrol kadar asam urat, jika tinggi maka diet makanan yang mengandung asam

urat tingggi seperti jeroan, kacang, emping, tempe, dll

- Kontrol kadar kolestrol, jika tinggi maka diet makanan yang mengandung lemak

tinggi seperti telur, keju, susu, kepiting, udanng, cumi, dll.

 - Kurangi asupan garam dan makanan yang mengandung ekstragaram

untuk mengontrol tekanan darah

- Hindari asap rokok

- Perbanyak aktivitas fisik yang tidak melelahkan

- Tidur nyenyak, minimal 6-7 jam perhari.

- Tidak boleh minum alcohol

- Rutin kontrol ke fasilitas kesehatan

- Pola makan: mengenai keteraturan jadwal makan, jenis makanan dan

jumlah kandungan kalori

- Latihan fisik secara primer (1-2 jam setelah makan), sekunder (pagi dan sore

sebelum mandi). Latihan fisik dapat berupa jalan cepat, bersepeda, jogging dan

berenang. Minimal 3-5x dalam seminggu dengan durasi 30-45 menit

1.7 Pemeriksaan Keluarga di Rumah

Pasien tinggal bersama suaminya di rumah

Biologis keluarga

Keadaan kesehatan keluarga : cukup

Kebersihan perorangan : pasien mandi tiga kali sehari

Penyakit Keturunan : tidak ada

Penyakit Kronis : tidak ada

Penyakit menular : tidak ada

Pola makan : Pasien makan 1-2x sehari

nasi disertai lauk pauk serta sayur.

Pola makan suami teratur, namun

sedikit.

Pola istirahat : Pasien tidur malam pada pukul 23.00-00.00

bangun sekitar pukul 04.00. Pasien suka

Memasak di dapur. Pasien akhir-akhir ini

 merasa kurang tidur.

Psikologis pasien

Keadaan emosi : dalam batas normal

Kebiasaan buruk : Berdasarkan penjelasan dari keluarga pasien

dan pasien sendiri tidak didapatkan

kebiasaan buruk.

Pola komunikasi dan interaksi : Setiap hari pasien rutin berkomunikasi dengan

suami, anak dan cucu-cucunya. Pasien

memiliki 4 anak dan anak pasien tinggal di

rumah yang berbeda dengan pasien.

Pengambil keputusan : Pasien dan keluarganya

Ketergantungan obat : Tidak ditemukan

Rekreasi : jarang

Spiritual keluarga

Ketaatan beribadah Taat dan rajin beribadah.

Keyakinan dalam kesehatan : secara umum pasien belum cukup memiliki

kesadaran untuk langsung pergi berobat ke dokter jika badan dirasa tidak enak.

Sosiokultural

Percaya hal tabu : Tidak

Keikutsertaan kegiatan lingkungan : Pasien rutin mengikuti kegiatan pengajian

di lingkungan rumahnya

1.8 Pemeriksaan Lingkungan

Kondisi Rumah (Rumah Sehat, Hygiene, dan Sanitasi)

Rumah

Luas rumah : ± 8mx10m

Jenis rumah : Pribadi

Pasien tinggal berdua bersama suami sedangkan anak-anaknya tinggal di

rumah berbeda. Rumah pasien terdiri dari 1 lantai. Ruangan- ruangan yang

ada di dalam rumah terdiri dari teras, ruang tamu, ruang keluarga, 2 kamar

tidur, dapur, kamar mandi, halaman.

Dinding : Tembok

Atap : genteng

Plafon : Tidak ada

Lantai : Keramik, plester, tanah

Pencahayaan : Baik

Sinar matahari : Masuk

Ventilasi

Jendela 3

Pintu 3

Kepadatan : 40 m2/orang

Kebersihan : Bersih dan tertata rapi. Setiap hari pasien, pasien

membersihkan rumah dengan menyapu dan

mengepel lantai rumah.

Jumlah ruangan : 8, yaitu teras, ruang tamu, ruang keluarga, 2 kamar

tidur, dapur, 2 kamar mandi dan halaman.

Kesehatan Lingkungan

Air minum

Asal : Air yang dimasak dan air isi ulang

: Bersih, tidak bewarna, tidak berasa, tidak

Nilai air berbau

Jamban dan kamar mandi
 Jumlah : 1 kamar mandi dan 1 WC terpisah

Jenis jamban : 1 jongkok

Air : Air sumber/sumur

Kebersihan : Bersih

Pekarangan dan selokan

Kebersihan : Bersih

Air limbah : Mengalir lewat selokan

Pembuangan sampah : Ada, dikumpulkan lalu

dibakar Kandang ternak : Ada

 BAB II

DIAGNOSA INDIVIDU DAN KELUARGA

(INDIVIDUAL AND FAMILY DIAGNOSIS)

2.1 Daftar Masalah

1. Kesemutan pada tangan kiri dan kaki kiri

2. Riwayat hipertensi sejak 12 tahun yang lalu

3. Didiagnosis diabetes melitus 12 tahun yang lalu

4. Nyeri kepala menyeluruh

5. Pasien mengeluh pandangan terasa kabur

6. Nafsu makan pasien menurun

2.2 Diagnosis Primer

Diabetes Mellitus tipe 2

2.3 Diagnosis Sekunder

Hipertensi stg II JNC VIII

2.4 Diagnosis Komplikasi

Neuropathy Diabeticum

2.5 Diagnosis Gizi

Umur pasien sekarang 60 tahun, berat badan pasien sekarang 53 kg dan tinggi

badan 155 cm. BMI= 22,06 kg/m2.

2.6 Diagnosis Keluarga

Pasien saat ini tinggal berdua bersama suami di rumah. Pasien mengatakan,

keluarganya sudah mengetahui kondisi pasien saat ini dan mendukung untuk

kesembuhan pasien.
2.7 Diagnosis Lingkungan

Lingkungan Fisik : Tampak keadaan tempat tinggal pasien

cukup tertata rapi. Pencahayaan dan ventilasi

dalam rumah sudah baik.

Lingkungan Kimia : Pasien jarang kontak dengan unsur kimia.

Lingkungan Sosial : Pasien sering bersosialisasi dengan lingkungan

dengan mengikukti pengajian atau acara di lingkup

RT.

Lingkungan Ekonomi : Keluarga pasien dengan ekonomi menengah ke

bawah.

Kepadatan penghuni rumah : 40 m2 / orang => tidak padat

Ventilasi rumah : terdapat 8 buah daun pintu berukuran masing-

masing 2 x 1,5 m. Serta 3 buah jendela dengan

ukuran 0,75 m x 2 m. Menurut kriteria rumah

sehat, ventilasi rumah minimal 1/8 – 1/10 luas

lantai. Luas lantai 80 m2, dan luas ventilasi 28,5

m2. Artinya memenuhi kriteria rumah sehat.

Pencahayaan rumah : baik

 BAB III

INTERVENSI KELUARGA

3.1 Intervensi Promotif

- Health education

Memberikan edukasi mengenai sakit yang diderita. Menjelaskan bahwa

hipertensi dan diabetes mellitus tidak bisa disembuhkan sehingga obat

hipertensi dan diabetes mellitus harus diminum seumur hidup. Menjelaskan

bahwa tensi dapat diturunkan dengan rutin mengkonsumsi obat. Serta

menjelaskan pentingnya berolahraga untuk menurunkan kadar gula darah

dalam tubuh.

- Gizi

Pemberian pengetahuan tentang makanan bergizi yang bervariasi dan

berimbang, untuk meningkatkan kesehatan maupun daya tahan tubuh

pasien. Dalam hal ini pasien dianjurkan untuk diet tinggi kalori, tinggi

protein, rendah lemak dan rendah garam. Pasien disarankan untuk banyak

mengkonsumsi makanan yang mengandung protein seperti daging, telur,

ayam, ikan, tahu, kedelai, dan buah–buahan yang banyak mengandung

vitamin serta menghindari makanan yang asin–asin, santan serta makanan

berlemak. Pasien juga disarankan untuk menghindari makanan dan

minuman yang tinggi kadar gulanya, serta mengganti gula dengan pemanis

alami seperti madu untuk penderita diabetes mellitus. Porsi makan sehari-

hari disarankan untuk diatur berdasarkan jumlah kalorinya, jenis

makanannya dan jadwal makannya.

13
 - Rumah sehat

Memberikan penjelasan tentang hubungan antara kondisi rumah dengan

kesehatan tubuh. Memberikan penjelasan tentang bagaimana rumah sehat

yang tepat. Memberikan edukasi agar ventilasi tetap dijaga dengan baik.

Pintu dan Jendela tetap dibuka saat siang hari.

3.2 Intervensi Preventif

- Pasien diusahakan untuk memperoleh gizi yang baik dan dalam

jumlah yang cukup.

- Pasien diusahakan untuk menghindari makanan dan minuman yang tinggi

kadar gula, pasien diusahakan untuk menghindari makanan yang tinggi

garam serta mengganti gula biasa dengan pemanis buatan untuk penderita

diabetes mellitus.

3.3 Intervensi Kuratif

- Pasien diberikan obat Hipertensi yakni Amlodipine 10 mg (1x1) yang

rutin seumur hidup.

- Pasien diberikan terapi diabetes mellitus yakni Insulin novorapid 3x1 dan

insulin levemir 1x1 yang rutin pasien suntik sendiri.

3.4 Intervensi Rehabilitatif

Pengobatan yang memadai untuk menghentikan proses penyakit dan

mencegah komplikasi.

3.5 Advokasi

Pasien sudah terdaftar di BPJS di mana biaya pengobatan ditanggung oleh

pemerintah.

3.6 Kajian Pembiayaan

 Pasien sudah terdaftar di BPJS di mana biaya pengobatan ditanggung oleh

pemerintah.
 BAB IV

KOMUNIKASI/ COMMUNICATION

4.1 Presentasi dan Diskusi

Teman Sejawat

Kami berdiskusi tentang definisi, penyebab, faktor pencetus, dan

pencegahan serta penatalaksanaan hipertensi dan diabetes mellitus. Selain

dari segi klinis, kami juga berdiskusi dari sudut pandang kesehatan

masyarakat, kondisi ekonomi pasien, aktivitas pasien, dan keluarga pasien,

kebiasaan/gaya hidup pasien dan keluarga serta kesehatan lingkungan

pasien maupun mencari faktor risiko pasien. Kami kemudian berdiskusi

mengenai ketaatan pengobatan pasien. Kami juga bekerja sama

menyiapkan materi tentang apa yang bisa dilakukan sebagai intervensi

dalam penyelesaian masalah kesehatan pasien.

Pembimbing

Kami berdiskusi oleh pembimbing akhir laporan “Work with Family”

untuk melihat kasus Hipertensi stage 2 JNC VIII, Diabetes Mellitus Tipe 2

dan neuropathy diabetikum yang dialami oleh pasien ini bukan hanya dari

segi klinis saja, namun lebih memperhatikan faktor lingkungan, riwayat

penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga serta kebiasaan pasien

dalam hal ini yaitu menyukai makanan dan minuman yang manis dan asin

merupakan faktor risiko pasien mengalami Hipertensi stage 2 JNC VIII ,

Diabetes Mellitus Tipe 2 dan neuropathy diabetikum.

4.2 Komunikasi Efektif

Pasien

Kami menyampaikan pengetahuan kepada pasien tentang pengertian

hipertensi, diabetes mellitus, neuropathy serta penyebab, faktor pencetus, dan

pencegahan serta penatalaksanaannya. Kami memberikan pengertian kepada

pasien mengenai pentingnya meningkatkan aktifitas fisik berupa daily activity

serta olahraga ringan yang dapat yang berpengaruh terhadap hipertensi dan

diabetes mellitus. Menyarankan pasien untuk mengurangi konsumsi makanan

dan minuman yang berkadar garam dan gula yang tinggi, serta mengganti

gula dengan pemanis buatan untuk penderita diabetes mellitus.

Keluarga pasien

Pasien saat ini tinggal berdua dengan suami. Kami tidak sempat bertemu

dengan suami pasien karena sedang tidak berada di rumah.

 BAB V

LAMPIRAN
 WC
Dapur
KAMA
R
MANDI KAMA
R
TIDUR

KAMA
R
TIDUR
KANDANG
RUANG KELUARGA

RUANG
KAMA KAMA
TAMU
R R
TIDUR TIDUR

TERAS