Lampiran 1 :

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Nama (Kode) : ……………………………..

Umur : …………………………….
Jenis Kelamin : …………………………….

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini yang

berjudul “Pengaruh Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) Terhadap Status
Kesehatan Penderita Hipertensi Di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Mangkahui
Kabupaten Murung Raya Provinsi Kalimantan Tengah”, yang akan dilakukan oleh
Duma Manurung (21.200.0219) Mahasiswa Program Program Studi Ilmu Keperawatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Murung Raya, 2023

Responden

(……………………..)
Lampiran 2:

LEMBAR KUESIONER

A. DATA RESPONDEN
Nama (Kode) : …………………………….
Jenis Kelamin : Laki/Perempuan
Umur : ……………………………
Tekanan Darah : ……………………………
Lama Menderita : < 1 tahun / > 1 tahun (Coret tidak perlu)
Status Perkawinan : Kawin, Tidak Kawin, Janda atau Duda (Coret tidak
perlu)
Pendidikan Terakhir : ……………………………
Pekerjaan : a. Pegawai Swasta
b. Wiraswasta
c. Pensiunan
d. Lain-lain ( ……………………………….. )
Penghasilan Keluarga :
a. > Rp 1.000.000/bulan
b. Rp 500.000 s/d Rp 900.000/bulan
c. < Rp 500.000/bulan
B. PROGRAM PROLANIS
Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah dengan teliti pernyataan berikut dibawah ini
2. Jawablah seluruh pernyataan berikut dengan memberi tanda check () pada salah
satu kolom yang telah disediakan
a. SL (Selalu) : Jika pernyataan selalu dilakukan
b. S (Sering) : Jika pernyataan sering dilakukan
c. K (Kadang-Kadang) : Jika pernyataan kadang-kadang dilakukan
d. TP (Tidak Pernah) : Jika pernyataan tidak pernah dilakukan

No Pernyataan SL S K TP
1 Saya rutin mengikuti kegiatan prolanis
2 Saya melakukan aktifitas konsultasi medis
yang diselenggarakan prolanis
3 Jadwal konsultasi di prolanis saya berpindah
pindah hari dalam pelaksanaannya
4 Saya mengikuti aktifitas edukasi peserta
prolanis yakni berupa penyuluhan tentang
penyakit
5 Saya mendapatkan pesan pengingat (SMS)
dari petugas untuk kegiatan prolanis
6 Saya mengabaikan pesan pengingat yang
dikirimkan petugas prolanis
7 Saya jarang melakukan pemeriksaan rutin
tekanan darah setiap mengikuti prolanis
8 Saya rutin mengikuti aktifitas klub prolanis
seperti senam prolanis, penyuluhan,
pemeriksaan status kesehatan

C. STATUS KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI

Petunjuk Pengisian:

1. Bacalah dengan teliti pernyataan berikut dibawah ini.

2. Jawablah seluruh pernyataan berikut dengan memberi tanda check () pada salah
satu kolom yang telah disediakan

a. ST (Sangat Setuju) : Jika pernyataan sangat setuju dilakukan

b. S (Setuju) : Jika pernyataan setuju dilakukan

c. TS (Tidak Setuju) : Jika pernyataan tidak setuju dilakukan

d. STS (Sangat Tidak Setuju) : Jika pernyataan sangat tidak setuju dilakukan
Kesehatan Fisik

No Pernyataan ST S TS STS
1 Keluhan saya merasa pusing berkurang dengan
kegiatan prolanis
2 Saya sering mengalami gangguan tidur dengan
mengikuti prolanis
3 Keluhan saya sering mengalami sakit dan berat
kepala berkurang dengan prolanis
4 Kebutuhan minum obat antihipertensi/penurun
tekanan darah berkurang dengan prolanis
5 Keluhan merasa cepat lelah, letih, nafas
pendek, detak jantung meningkat, irama
jantung cepat saat beraktivitas berkurang
dengan prolanis
6 Kenaikan tekanan darah saya terkontrol dengan
prolanis
7 Saya mengkonsumsi makanan tinggi garam,
lemak dan kolesterol dengan prolanis
8 Gangguan penglihatan (kabur) berkurang
dengan prolanis
9 Saya mengalami penurunan kekuatan genggam
dengan prolanis
10 Keluhan sering mengalami nyeri hilang timbul
pada tungkai berkurang dengan prolanis
11 Keluhan perubahan cara berjalan berkurang
dengan prolanis

Kesehatan Mental

No Pernyataan ST S TS STS
12 Kehidupan saya menjadi lebih bahagia dengan
prolanis
13 Saya lebih bisa menerima kritik dan saran dari
orang lain dengan prolanis
14 Saya merasa kurang puas dengan kehidupan
saya dengan prolanis
15 Saya lebih mampu mengambil keputusan
dengan cepat dalam menyelesaikan
permasalahan dengan prolanis
16 Saya kembali menemukan harapan atas diri
saya dengan prolanis
Kesehatan Spiritual

No Pernyataan ST S TS STS
17 Saya kurang bersyukur atas hidup yang saya
jalani sekarang dengan prolanis
18 Saya mengalami peningkatan menjalankan
ibadah sesuai dengan keyakinan / menurut
ajaran agama saya dengan prolanis

Kesehatan Sosial

No Pernyataan ST S TS STS
19 Saya menemukan kepercayaan diri saya
berteman dan sering menyapa tetangga saya
dengan prolanis
20 Saya menemukan kepercayaan diri saya dalam
melakukan aktivitas mengobrol dengan
tetangga saya dengan prolanis
21 Saya menemukan kepercayaan diri saya dengan
saling membantu serta menghargai satu sama
lain dengan prolanis
22 Saya merasa gelisah dengan hidup yang saya
jalani dengan prolanis

Kesehatan Ekonomi

No Pernyataan ST S TS STS
23 Saya memiliki kegiatan yang menghasilkan
secara finansial (keuangan) yang dapat
mencukupi kehidupan saya sendiri / keluarga
24 Saya mengeluarkan biaya yang terlalu tinggi
untuk berobat saya
25 Saya memiliki kartu jaminan sehat untuk
pengobatan saya
Lampiran 3:

KISI-KISI KUESIONER

Kuesioner Prolanis

No Paramater Jumlah Nomor Jenis

Pernyataan Pernyataan Pernyataan
1 Konsultasi Medis 4 1,2,4, Positif
3 Negatif
2 Reminder 2 5 Positif
6 Negatif
3 Aktivitas club dan Pemantauan 2 7 Negatif
Status Kesehatan 8 Positif

Status Kesehatan Penderita Hipertensi

No Paramater Jumlah Nomor Pernyataan Jenis

Pernayataan Pernyataan
1 Kesehatan Fisik 11 1,3,4,5,6,8,10,11 Positif
2,7,9 Negatif
2 Kesehatan Mental 5 12,13,15,16 Positif
14 Negatif
3 Kesehatan Sosial 2 17 Negatif
18 Positif
4 Kesehatan Spiritual 4 19,20,21 Positif
22 Negatif
5 Kesehatan Ekonomi 3 23,25 Positif
24 Negatif