Lampira 3

KISI-KISI KUESIONER

No Variabel Jenis Materi Nomor Jumlah

Variabel Soal
1 Independen Pengetahuan Defenisi gangguan jiwa 1 1
Penyebab gangguan jiwa 2 1
Cri-ciri gangguan jiwa 3 1
Tanda dan gejala 2
4, 5
gangguan jiwa

Peran keluarga 6,11 6

2 Sikap Pernyataan positif 1-7 7

Pernyataan negatif 8-15 8

3 Dependen Tingkat Persaan cemas 1 3
Kecemasan Ketegangan 2 7
Ketakutan 3 6
Gangguan tidur 4 5
Ganguan kecerdasan 5 3
Perasaan depresi 6 5
Gejala sitomatik (otot-otot) 7 5
Gejala sensorik 8 5
Gejala kardiovaskuler 9 6
Gejala pernafasan 10 4
Gejala gastrointestinal 11 9
Gejala urogenital 12 3
Gejalavegetatif/autonom 13 5
Ibu/bapak merasakan 14 6

Jumlah 68 pertanyaan
 Lampiran 4
No. Responden

Hari/ Tanggal : ..........................

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN

TINGKAT KECEMASAN DALAM MERAWAT ANGGOTA
KELUARGA YANG MENGALAMI GANGGUAN JIWA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NANGALO
PADANG TAHUN 2022

I. Data Identitas Responden

Isilah data dibawah ini!

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

No Handphone :

Nama Keluarga :

yang mengisi

Pekerjaan :
II. Kuesioner Pengetahuan Keluarga Dalam Merawat Anggota Keluarga yang
Mengalami Gangguan Jiwa

NO Pertanyaan Benar Salah

1. Gangguan jiwa merupakan gangguan pada fungsi jiwa yang
menimbulkan penderitaan pada individu dan atau hambatan
dalam melakukan peran social
2. Kejadian yang menekan, stress dan ketegangan hidup
merupakan penyebab seseorang mengalami gangguan jiwa
3. Perubahan perilaku pada seseorang merupakan salah satu ciri
dari seseorang mengalami gangguan jiwa
4. Salah satu gejala dari gangguan jiwa adalah ketika melihat,
mendengar atau merasakan sesuatu yang sebenarnya tidak nyata
5. Muka merah dan tegang, pandangan tajam, bicara kasar, bukan
merupakan tanda dan gejala gangguan jiwa
6. Keluarga berperan penting sebagai tempat individu memulai
hubungan interpersonal dengan lingkungannya
7. Keluarga tidak peduli dan mengucilkan
anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa
8. Keluarga mendukung pengobatan dan perawatan anggota
keluargamya yang mengalami gangguan jiwa
9. Keluarga membantu anggota keluarganya yang mengalami
gangguan jiwa dalam meminum obat secara rutin
10. Keluarga tidak memberikan kebebasan kepada anggota
keluarganya ikut serta dalam kegiatan social
11. Keluarga mengantar anggota keluarganya control sesuai
yang dianjurkan dokter

Sumber : Erwan Hamdani ,2016 dan Ika Guswati, 2019

III. Kuesioner Sikap Keluarga Dalam Merawat Anggota Keluarga yang
Mengalami Gangguan Jiwa

Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang dipilih !

Keterangan :

SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju

S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan STS TS S SS
(1) (2) (3) (4)
1 Keluarga menerima anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
2 Keluarga memberikan perawatan yang baik
kepada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
3 Keluarga yakin anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa bisa sembuh jika
teratur minum obat
4 Keluarga selalu membawa anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa ke pelayanan
kesehatan untuk berobat
5 Keluarga selalu mengingatkan angota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa untuk selalu
konsumsi obat secara teratur
6 Keluarga merawat anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
7 Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
bisa melakukan pekerjaan seperti orang
normal
8 Keluarga tidak mempedulikan pandangan
negatif orang lain disekitar lingkungan rumah
9 Keluarga tidak melakukan pemasungan kepada
anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa saat mengamuk
10 Keluarga tidak mengasingkan anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa
11 Keluarga tidak malu bahwa seseorang di
keluarganya mengalami gangguan jiwa dan bukan
merupakan suatu aib yang harus ditutupi
12 Keluarga merasa terbebani dengan adanya
anggota kelurag yang mengalami gangguan jiwa
13 Keluarga tidak akan memberikan motivasi kepada
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
14 Gangguan jiwa tidak bisa di sembuhkan oleh
minum obat rutin
15 Keluarga tidak akan membiarkan anggota
keluarga yang mengalami gangguan jiwa keluar
rumah karena bisa menganggu orang lain

Sumber. Ika Guswati (2019)

Keterangan: Pernyataan Negatif nilai

Pernyataan Positif nilai STS : Nilai 4
STS : Nilai 1 TS : Nilai 3
TS : Nilai 2 S : Nilai 2
S : Nilai 3 SS : Nilai 1
SS : Nilai 4
IV. Kuesioner Tingkat Kecemasan Keluarga Dalam Merawat Anggota Keluarga
yang Mengalami Gangguan Jiwa menurut HARS

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang dipilih !

Keterangan :
TA : Tidak ada nilai 0 B : Berat nilai 3
R : Ringan nilai 1 SB : Sangat Berat 4
S : Sedang nilai 2

Bapak ibu boleh haru mengisi pada setiap kolom pernyataan dan bebas
memilih sesuai dengan apa yang dirasakan pada saat Ibu/ Bapak merawat
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa apa yang Ibu/ Bapak
rasakan?
No Pernyataan TA R S B SB
(0) (1) (2) (3) (4)
1 Perasaan cemas
o Firasat buruk

o Takut akan pikiran sendiri

o Mudah tersinggung
2 Ketegangan
o Merasa tegang
o Lesu
o Mudah terkejut
o Tidak dapat istirahat dengan nyenyak

o Mudah menangis

o Gemetar

o Gelisah

3 Ketakutan
o Pada gelap

o Ditinggal sendiri
 o Pada orang asing

o Pada binatang besar

o Pada keramaian lalu lintas

o Pada kerumunan orang banyak

4 Gangguan tidur
o Sukar memulai tidur
o Terbangun malam hari
o Tidak pulas
o Mimpi buruk

o Mimpi yang menakutkan

5 Gangguan kecerdasan
o Daya ingat buruk
o Sukar berkonsentrasi
o Sering bingung
6 Perasaan depresi
o Kehilangan minat
o Sedih
o Bangun dini hari
o Berkurangnya kesukaan pada hobi
o Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7 Gejala somatik (otot-otot)
o Nyeri otot
o Kaku

o Kedutan otot

o Gigi gemeretak

o Suara tak stabil

8 Gejala sensorik
 o Telinga berdengung

o Penglihatan kabur

o Muka merah dan pucat

o Merasa lemah
o Perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala kardiovaskuler
o Denyut nadi cepat
o Berdebar-debar
o Nyeri dada
o Denyut nadi mengeras

o Rasa lemah seperti mau pngsan

o Detak jantung hilang sekejap

10 Gejala pernapasan
o Rasa tertekan didada

o Perasaan tercekik

o Merasa napas pendek/sesak

o Sering menarik napas panjang

11 Gejala gastrointestinal
o Sulit menelan

o Mual muntah

o Berat badan menurun

o Konstipasi/sulit buang air besar

o Perut melilit

o Gangguan pencernaan

o Nyeri lambung sebelum/sesudah makan

 o Rasa panas diperut

o Perut terasa penuh/kembung

12 Gejala urogenital
o Sering kencing

o Tidak dapat menahan kencing

o Amenor/mentruasi yang tidak teratur

13 Gejalavegetatif/autonom
o Mulut kering
o Muka kering
o Mudah berkeringat
o Pusing/sakit kepala
o Bulu roma berdiri
14 Ibu/bapak merasakan
o Gelisah
o Tidak tenag

o Mengerutkan dahi muka tegang

o Tonus/ketegangan otot meningkat

o Napas pendek dan cepat

o Muka merah

Menurut skala HARS yang dikutip dalam Nursalam, 2013

Keterangan Tingkat Kecemasan (Nilai kecemasan itu akan di

totalkan dari hasil jawaban yang bapak/ibu isi dan di
kelompokansesuai dengan kriteria di awah ini)
 kurang dari 14 : Tidak ada kecemasan
 14 – 20 : Kecemasan ringan
 21 – 27 : Kecemasan sedang
 28 – 41 : Kecemasan berat
 42 – 56 : Kecemasan berat sekali

V.