LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN

Kepada

Yth. Responden Penelitian

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini mahasiswa STIKes Bina Sehat

PPNI Mojokerto akan melakasanakan penelitian tentang “Hubungan Kecemasan

Dengan Tingkat Kontrol Serangan Asma di Rumah Sakit Islam Masyithoh Bagil

Pasuruan”

Nama : Chindy Agustien Kusuma Wardhani

NIM : 201701014

Bersama ini saya mohon kesediaan saudara untuk bersedia menjadi

responden dalam penelitian ini. Atas bantuan dan pa\rtisipasi serta kerjasama darti

saudara, saya ucapkan terimakasih.

Mojokerto, 2021

Peneliti

Chindy Agustien Kusuma Wardhani

201701014
 LEMBAR PERSETUJUAN
Persyaratan Bersedia Menjadi Responden

Saya bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bersedia untuk turut

berpartisipasi sebagai responden peneliti yang akan dilaksanakan oleh mahasiswa

STIKes Bina Sehat PPNI Kabupaten Mojokerto

Nama : Chindy Agustien Kususma Wardhani

NIM : 201701018

Dengan judul “Hubungan Kecemasan Dengan Tingkat Kontrol Serangan

Asma di Rumah Sakit Islam Masyithoh Bagil Pasuruan”

Mojokerto, 2021

Respondem
Data Responden

DATA UMUM

Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan. Kemudian jawablah pertanyaan

sesuai dengan keadaan anda yang sesungguhnya. Apabila terdapat pertanyaan

yang tidak dimengerti dapat menanyakan kepada pihak peneliti.

Petunjuk : (Diisi Responden) Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang

sesuai dengan saudara. Tanggal Pengisian : ...................

A. Data Umum

Umur : ……..

Jenis Kelamin : Pendidikan

: Perempuan : Tidak sekolah

: Laki-laki : SD

Pekerjaan : SMP

: Tidak bekerja : SMA

: Swasta : Perguruan tinggi

: Wiraswasta Status Pernikahan

: PNS : Belum menikah

: Menikah

: Janda/duda
 Kode Responden:

KUESIONER HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale)

Kuesioner ini berisi gejala-gejala yang akan timbul saat akan terjadi

kecemasan, terdiri dari 14 item pertanyaan. Silahkan pilih salah satu gejala yang

paling anda rasakan saat ini dengan memberikan tanda (√) ceklis pada kolom

penilaian. Skala penilaian berupa:

1 : Tidak ada gejala sama sekali

2 : Satu gejala yang ada

3 : Sedang atau separuh gejala yang ada

4 : Berat atau lebih dari separuh gejala yang ada

5 : Sangat berat semua gejala yanga ada

No Gejala Kecemasan Nilai Angka (Score)

1. Perasaan ansietas 0 1 2 3 4
1. Firasat buruk
2. Takut akan pikiran sendiri
3. Mudah tersinggung
2. Ketegangan 0 1 2 3 4
1. Merasa tegang
2. Lesu
3. Tidak dapat istirahat/tidur
nyenyak
4. Mudah terkejut
5. Mudah menangis
6. Gemetar
7. Gelisah
3. Ketakutan 0 1 2 3 4
1. Pada tempat gelap
2. Terhadap orang asing
3. Bila ditinggal sendiri
4. Pada b inatang buas
5. Pada keramian lalu lintas
6. Pada kerumunan orang
 banyak

4. Gangguan tidur 0 1 2 3 4
1. Sukar memulai tidur
2. Terbangun pada malam hari
3. Tidur tidak pulas
4. Bangun dengan lesu
5. Banyak mimpi-mimpi
6. Mimpi buruk
5. Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4
1. Daya ingat buruk
2. Sulit berkonsentrasi
3. Sering bingung
6. Perasaan depresi 0 1 2 3 4
1. Kehilangan minat
2. Sedih
3. Bangun dini hari
4. Berkurangnya kesukaan pada
hobi
5. Perasaan berubah-ubah
sepanjang hari
7. Gejala somatik (otot-otot) 0 1 2 3 4
1. Nyeri otot
2. Kaku
3. Kedutan otot
4. Gigi gemerutuk
5. Suara tidak stabil
8. Gejala sensorik 0 1 2 3 4
1. Tinitus
2. Penglihatan kabur
3. Muka merah atau pucat
4. Merasa lemas
5. Perasaan ditususk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler 0 1 2 3 4
1. Berdebar
2. Nyeru didada
3. Denyut nadi menegras
4. Perasaan lesu lemas seperti
mau pingsan
5. Detak jantung hilang sekejap
10. Gejala pernafasan 0 1 2 3 4
1. Rasa tertekan didada
2. Perasaan tercekik
3. Sering menarik napas
panjang
4. Napas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal 0 1 2 3 4
1. Sulit menelan
2. Perut melilit
3. Gangguan pencernaan
4. Nyeri sebelum dan sesudah
makan
5. Perasaan terbakar diperut
6. Kembung atau perut terasa
penuh
7. Mual
8. Muntah
9. Buang air besar lembek
10. Berat badan menurun
11. Susah buang air besar
12. Gejala urogenitalia 0 1 2 3 4
1. Sering kencing
2. Tidak dapat menahan air
kencing
3. Amenore/menstruasi tidak
teratur
4. Frigiditas (dingin dalam
hubungan seksual pada wanita)
13. Gejala otonom 0 1 2 3 4
1. Mulut kering
2. Muka merah mudah
berkeringat
3. Pusing/sakit kepala
4. Bulu roma berdiri
14. Perilaku sewaktu wawancara 0 1 2 3 4
1. Gelisah
2. Tidak tenang
3. Jari gemetar
4. Kerut kening
5. Muka tegang
6. Otot tonus meningkat
7. Napas pendek dan cepat
8. Muka merah
 Kode Responden:
KUESIONER ACT (Asthma Control Test)

Kuesioner ini terdiri dari 5 pertanyaan dan setiap pertanyaan diberi nilai

dari angka 1-5. Silahkan pilih salah satu gejala yang paling anda rasakan saat ini

dengan memberikan tanda (√) ceklis pada kolom penilaian.

N Pertanyaan Nilai Angka (Score)

o
1 Dalam 4 minggu terakhir 1 2 3 4 5
sering penyakit asma
menggagu anda dalam Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak
melakukan pekerjaan kadang pernah
sehari-hari dikantor,
disekolah atau dirumah?
2 Dalam 4 minggu terakhir, 1 2 3 4 5
seberapa sering Anda
mengalami sesak napas? Lebih Sekali 3-6 kali 1-2 kali Tidak
dari sehari sehari seminggu pernah
sehari
3 Dalam 4 minggu terakhir, 1 2 3 4 5
seberapa sering gejala
asma (bengek, batuk, 4 2-3 kali Sekali 1-2 kali Tidak
sesak napas, nyeri dada kali/lebih seminggu seminggu sebulan pernah
atau rasa tertekan di dada) dalam
menyebabkan Anda seminggu
terbangun di malam hari
atau lebih awal dari
biasanya ?
4 Selama 4 minggu terakhir, 1 2 3 4 5
seberapa sering anda
menggunakan obat 3 1-2 kali 2-3 kali 1 kali Tidak
semprot/obat oral untuk kali/lebih sehari seminggu seminggu pernah
melegakan pernafasan? sehari

5 Bagaimana penilaian 1 2 3 4 5
Anda terhadap tingkat
kontrol asma Anda dalam Tidak Kurang Cukup Terkontrol Terkontrol
4 minggu terakhir? terkontrol terkontro terkontrol dengan sepenuhnya
sama l baik
sekali