ANGKET KECEMASAN

Hubungan Tingkat Pendidikan Ibu Hamil Primipara Dengan Tingkat

Kecemasan Dalam Menghadapi Persalinan Di Wilayah Kerja Puskesmas
Pagaden Kabupaten Subang Tahun 2016

Perhatikan petunjuk pengisian dibawah ini!

1. Isilah data responden.
2. Bacalah setiap pertanyaan di bawah ini dengan teliti, kemudian pilihlah
satu dari lima alternative jawaban yang sudah disediakan. (1) Tidak Ada
Gejala Sama Sekali, (2) Satu Dari Gejala Yang Ada, (3) Sedang/ Separuh
Dari Gejala Yang Ada, (4) Berat/Lebih Dari ½ Gejala Yang Ada, (5) Sangat
Berat Semua Gejala Ada. Beri tanda Cheklist (V) pada satu alternative
jawaban yang anda pilih pada kolom yang tersedia.
3. Jawaban merupakan pendapat dan pilihan anda sendiri.

Indentitas Responden
Nama :……………………………………………….
No Responden :……………………………………………….
Pendidikan : Pendidikan Dasar (SD/SMP)

Pendidikan Menengah (SMA)

Pendidikan Tinggi (Perguruan Tinggi)

Pertanyaan
No Pertanyaan (1) (2) (3) (4) (5)
Tidak Ada Satu Dari Sedang/ Berat/Lebih Sangat Berat
Gejala Sama Gejala Yang Separuh Dari Dari ½ Semua
Sekali Ada Gejala Yang Gejala Yang Gejala Ada
Ada Ada
1. Ketika teringat persalinan Perasaan saya
adalah: Cemas, firasat buruk, takut,
gelisah.
2. Semakin tua usia kehamilan saya sering
merasa: tegang, gelisah, gemetar, mudah
terganggu dan lesu.
3. Yang saya takutkan ketika mendekati
persalinan adalah: takut persalinan
berjalan tidak normal, takut bayi saya
lahir cacat, takut terjadi pendarahan,
takut di operasi.

Angket kecemasan menghadapi persalinan

4. Gangguan yang saya rasakan pada saat
akan bersalin adalah: sukar memulai
tidur, terbangun pada malam hari, tidur
tidak pulas dan mimpi buruk
5. Gangguan kecerdasan yang saya
rasakan pada saat akan bersalin adalah:
penurunan daya ingat, mudah lupa dan
sulit konsentrasi
6. Perasaan depresi yang saya rasakan
pada saat akan bersalin adalah:
hilangnya minat, berkurangnya
kesenangan pada hoby, sedih, perasaan
tidak menyenangkan sepanjang hari.
7. Perasaan nyeri saya rasakan pada saat
akan bersalin adalah: sakit kepala, nyeri
pada payudara, pusing, perut sakit.
8. Gejala sensorik: perasaan ditusuk-tusuk,
penglihatan kabur, sering kram, mati
rasa, muka merah dan pucat serta
merasa lemah
9. Keadaan jantung ketika saat akan
bersalin yang saya rasakan adalah:
denyut jantung tidak teratur, nyeri di
dada, denyut nadi mengeras, dan detak
jantung hilang sekejap
10. Gangguan pernapasan pada saat akan
bersalin yang saya rasakan adalah: rasa
tertekan di dada, perasaan tercekik,
sering menarik napas panjang dan
merasa napas pendek.
11. Gangguan pencernaan ketika saat akan
bersalin yang saya rasakan adalah: sulit
menelan, obstipasi, berat badan
menurun, mual dan muntah, nyeri
lambung sebelum dan sesudah makan,
perasaan panas di perut.
12. Gejala urogenital yang saya rasakan
pada saat akan bersalin adalah: sering
kencing, tidak dapat menahan kencing,
aminorea, susah buang air besar.

13. Gejala vegetatif yang saya rasakan pada

Angket kecemasan menghadapi persalinan

 saat akan bersalin adalah: mulut kering,
mudah berkeringat, muka merah, bulu
roma berdiri, pusing atau sakit kepala
14. Perasaan saya saat ini: gelisah, jari-jari
gemetar, mengkerutkan dahi atau
kening, muka tegang, tonus otot
meningkat dan napas pendek dan cepat

Angket kecemasan menghadapi persalinan