KUISIONER PENELITIAN

KECEMASAN IBU MELAKUKAN ANTENATAL CARE

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS KAMONJI
KOTA PALU
No. Responden

A. Indentitas Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. GPA :

4. Umur Kehamilan :

5. Riwayat Resiko :

6. Riwayat Perkawinan :

7. Pendidikan :

a. Tidak sekolah/Tidak tamat SD

b. Tamat SD

c. Tamat SLTA/Sederajat

d. Akademi/Perguruan Tinggi

8. Alamat :
 KUISIONER KECEMASAN

PETUNJUK UMUM PENGISIAN :

Kuesioner ini berisi gejala-gejala yang akan timbul saat terjadinya kecemasan.

Silahkan anda memberi tanda (√ ¿ pada kolom ini sesuai dengan yang anda rasakan

saat covid-19. Skala penilaian berupah :

Nilai 0 : tidak ada gejala (keluhan)

Nilai 1 : gejala ringan

Nilai 2 : gejala sedang

Nilai 3 : gejala berat

Nilai 4 : gejala berat sekali

NO Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Perasaan cemas
 Cemas
 Firasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersinggung

2. Ketegangan
 Merasa tegang
 Lesu
 Tak bisa istirahat tenang
 Mudah terkejut
 Mudah menangis
 Gemetar
 Gelisah

3. Ketakutan
  Pada gelap
 Pada orang asing
 Ditinggal sendiri
 Pada binatang besar
 Pada keramaian lalu lintas
 Pada kerumunan orang
banyak

4. Gangguan tidur
 Sukar masuk tidur
 Terbangun malam hari
 Tidak nyenyak
 Bangun dengan lesu
 Banyak mimpi-mimpi
 Mimpi buruk
 Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
 Sukar konsentrasi
 Daya ingat buruk
6. Perasan depresi
 Hilangnya minat
 Berkurangnya kesenangan
pada hobi
 Sedih
 Bangun dini hari
 Perasaan berubah-ubah
sepanjang hari

7. Gejala Somatik (otot)

 Sakit dan nyeri otot-otot
 Kaku
 Kedutan otot
 Gigi gemerutuk
  Suara tidak stabil

8. Gejala Somatik ( Sensorik)

 Tinitus
 Penglihatan kabur
 Muka nerah atau pucat
 Merasa lemah
 Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler
 Takhikardi
 Berdebar
 Nyeri di dada
 Denyut nadi mengeras
 Perasan lesu/ lemas seperti
mau pingsan
 Detak jantung menghilang
(berhenti sekejap
10. Gejala respirator
 Rasa tertekan atau sempti
didada
 Perasaan tercekik
 Sering menarik napas
 Napas pendek/sesak
11. Gejala gadtrointestinal
 Sulit menelan
 Perut melilit
 Gangguan pencernaan
 Nyeri sebelum dan
sesudah makan
 Perasaan terbakar diperut
 Rasa penuh atau kembung
 Mual
 Muntah
  Buang air besar lembek
 Kehilangan berat badan
 Suka buang air besar
(konstipasi)

12. Gejala urogenital

 Sering buang air kecil
 Tidak dapat menahan air
seni
 Amenorrhoe
 Monprrhagia
 Menjadi dingin (Frigid)
 Ejakulasi praecocks
 Ereksi hilang
13. Gejala otonom
 Mulut kering
 Muka merah
 Mudah berkeringat
 Pusing, sakit kepala
 Bulu-bulu berdiri

14. Tingkah laku pada wawancara

 Gelisah
 Tidak tenang
 Jari gemetar
 Kerut kening
 Muka tegang
 Tonus otot meningkat
 Napas pendek dan cepat
 Muka merah

A. Pertanyaan Mengenai Kecemasan

 Petunjuk Pengisian

1. Berilah salah satu jawaban dengan memberikan tanda (√ ¿

2. Yang manakah dari gejala-gejala yang tertera di bawah ini

yang ibu alami selama sebulan terakhir dan seberapa sering

gejala-gejala tersebut terjadi.

3. Keterangan :

Nilai 0 : Tidak ada gejala (keluhan)

Nilai 1 : Gejala Ringan

Nilai 2 : Gejala Sedang

Nilai 3 : Gejala Berat

Nilai 4 : Gejala berat sekali

No Gejala Tidak Gejala Gejala Gejala Gejala

ada ringan sedan berat sangat

gejala g berat

1. Merasa cemas dan takut

tertular virus covid-19

2. Mudah menangis dan

gelisah selama menghadapi

kehamilan

3. Suka menyendiri daripada

 berkumpul dengan orang-

orang sekitar

4. Mengalami susah tidur atau

suka terbangun pada malam

hari

5. Daya ingat dan konsentrasi

menurun

6. Perasaan sering berubah-

ubah seperti kadang sedih,

kadang Bahagia

7. Merasa tidak dapat

melakukan pekerjaan sehari-

hari selama kehamilan

8. Suka merasa letih dan lemas

saat melakukan kegiatan

sehari-hari sekalipun yang

ringan

9. Merasa denyut jantung

menjadi lebih cepat dan

 berdebar-debar

10. Suka merasa dada seperti

tertekan sehingga sulit untuk

bernapas

11. Tidak ada nafsu makan atau

nafsu makan berkurang

12. Sering mengalami buang air

kecil berlebihan dan susah

menahan kencing

13. Suka mengalami pusing dan

sakit kepala saat

memikirkan sesuatu yang

terkait kehamilan

14. Suka merasa tidak tenang

dalam menghadapi sesuatu

saat menghadapi kehamilan

 LEMBAR OBSERVASI
KEPATUHAN IBU HAMIL MELAKUKAN ANTENATAL CARE
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS KAMONJI
KOTA PALU
No. Responden

B. Indentitas Responden

9. Nama :

10. Umur :

11. GPA :

12. Umur Kehamilan :

13. Riwayat Resiko :

14. Riwayat Perkawinan :

15. Pendidikan :

e. Tidak sekolah/Tidak tamat SD

f. Tamat SD

g. Tamat SLTA/Sederajat

h. Akademi/Perguruan Tinggi

16. Alamat :

NO Nama Pasien Usia Frekuensi Trimester

kehamilan