Lampiran 6

FORMAT PENGUMPULAN DATA

Judul Penelitian : Pengaruh Informed Concent (Informasi Keperawatan)

Terhadap Tingkat Kecemasan Pada Pasien Pre-herniotomi
Studi Di Ruang Bedah II RSUD Pamekasan

Tanggal Penelitian :
No. Kode Responden :

Petunjuk :
a. Mohon dijawab pada kolom yang tersedia dengan memberi tanda ( ) pada
kotak disamping kiri jawaban yang anda pilih
b. Mohon diteliti ulang agar jangan sampai ada pertanyaan yang terlewati untuk
dijawab

A. Data Umum

1. Pendidikan
Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
PT / Akademi
2. Pekerjaan
Tidak Bekerja
Petani
Wiraswasta
PNS / Pensiunan
3. Usia
< 40 Tahun
41 – 50 Tahun
51 – 60 Tahun
> 61 Tahun
B. Data Khusus

1. Tingkat kecemasan

Apakah saat ini saudara mengalami gejala-gejala berikut:

1) Perasaan cemas, ditandai dengan :

Cemas

Firasat buruk

Takut akan pikiran sendiri

Mudah tersinggung

2) Ketegangan ditandai oleh :

Merasa tegang

Lesu

Tidak dapat istirahat tenang

Mudah tersinggung

Mudah menangis

Gemetar

Gelisah

3) Ketakutan ditandai oleh :

Ketakutan pada gelap

Ketakutan ditinggal sendiri

Ketakutan pada orang asing

Ketakutan pada binatang besar

Ketakutan pada keramaian lalu lintas

Ketakutan pada kerumunan orang banyak

4) Gangguan tidur ditandai oleh :

Sukar masuk tidur

Terbangun malam hari

Tidur tidak nyenyak

Bangun dengan lesu

Mimpi-mimpi

Mimpi buruk

Mimpi yang menakutkan

5) Gangguan kecerdasan ditandai oleh :

Sukar konsentrasi

Daya ingat buruk

Daya ingat menurun

6) Perasaan sedih ditandai oleh :

Kehilangan minat

Tidak berdaya

Bangun dini hari

Kurangnya kesenangan pada hobi

Perasaan berubah sepanjang hari

7) Gejala pada otot ditandai oleh :

Nyeri pada otot

Kaku

Kedutan otot

Gigi gemeretak

Suara tidak stabil

8) Gejala pada syaraf ditandai oleh :

Telinga berdenging

Penglihatan kabur

Muka merah dan pucat

Merasa lemah

Perasaan ditusuk-tusuk

9) Gejala gangguan jantung ditandai oleh :

Nadi cepat

Berdebar-debar

Nyeri dada

Denyut nadi mengeras

Rasa lemas seperti mau pingsan

Denyut jantung hilang sekejap

10) Gejala pernafasan ditandai oleh :

Rasa tertekan atau sempit di dada

Perasaan tercekik

Merasa nafas pendek / sesak

Sering menarik nafas panjang

11) Gejala gangguan pada perut ditandai oleh :

Sulit menelan

Mual

Perut melilit

Gangguan pencernaan

Nyeri lambung sebelum atau sesudah makan

 Rasa panas di perut

Perut merasa kembung atau penuh

Muntah

Buang air besar lembek

Berat badan menurun

Sulit buang air besar

12) Gejala gangguan pada saluran kemih ditandai oleh :

Sering kencing

Tidak dapat menahan kencing

Terlambat haid

Sering menstruasi

Ejakulasi dini

Ereksi hilang

Gangguan ereksi

13) Gejala yang muncul tiba-tiba ditandai oleh :

Mulut kering

Muka merah kering

Mudah berkeringat

Pusing, sakit kepala

Kepala terasa berat

Bulu-bulu berdiri

14) Perilaku sewaktu wawancara ditandai oleh :

Gelisah

Tidak tenang
 Jari gemetar

Mengerutkan dahi atau kening

Muka tegang

Nafas pendek dan cepat

Muka merah

Jumlah Skor

Kesimpulan

Tidak ada kecemasan

Kecemasan ringan

Kecemasan sedang

Kecemasan berat