Lampiran 1

LEMBAR OBSERVASI LATIHAN PROSEDUR HIPNOSIS

LIMA JARI

Nama Responden :

Umur :

Petunjuk pengisian :

1. Isilah hari dan tanggal dilaksanakannya prosedur pada kolom

2. Beri tanda ceklis (√) pada kolom dilakukan jika

prosedur dilakukan. Jika tidak dilakukan beri tanda
(√) pada kolom tidak dilakukan

3. Lembar observasi dapat diisi oleh peneliti atau responden dan

keluarga

No Hari/Tanggal dilakukan Tidak keterangan

dilakukan

5
 Lampiran 2

LEMBAR PENGUKURAN TINGKAT ANSIETAS DENGAN HRSA

No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
 Cemas
 Firasat Buruk
 Takut Akan Pikiran Sendiri
 Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
 Merasa Tegang
 Lesu
 Tak Bisa Istirahat Tenang
 Mudah Terkejut
 Mudah Menangis
 Gemetar
 Gelisah
3 Ketakutan
 Pada Gelap
 Pada Orang Asing
 Ditinggal Sendiri
 Pada Binatang Besar
 Pada Keramaian Lalu Lintas
 Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
 Sukar Masuk Tidur
 Terbangun Malam Hari
 Tidak Nyenyak
 Bangun dengan Lesu
 Banyak Mimpi
 Mimpi - Mimpi Buruk
 Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
 Sukar Konsentrasi
 Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
 Hilangnya Minat
 Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
 Sedih
 Bangun Dini Hari
 Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang
 Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
 Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
 Kaku
 Kedutan Otot
 Gigi Gemerutuk
 Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
 Tinitus
 Penglihatan Kabur
 Muka Merah atau Pucat
 Merasa Lemah
 Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
 Takhikardia
 Berdebar
 Nyeri di Dada
 Denyut Nadi Mengeras
 Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
Pingsan
 Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori
 Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
 Perasaan Tercekik
 Sering Menarik Napas
 Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal
 Sulit Menelan
 Perut Melilit
 Gangguan Pencernaan
 Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
 Perasaan Terbakar di Perut
 Rasa Penuh atau Kembung
 Mual
 Muntah
 Buang Air Besar Lembek
 Kehilangan Berat Badan
 Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
  Sering Buang Air Kecil
 Tidak Dapat Menahan Air Seni
 Amenorrhoe
 Menorrhagia
 Menjadi Dingin (Frigid)
 Ejakulasi Praecocks - Ereksi Hilang
 Impotensi
13 Gejala Otonom
 Mulut Kering
 Muka Merah
 Mudah Berkeringat
 Pusing, Sakit Kepala
 Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
 Gelisah
 Tidak Tenang
 Jari Gemetar
 Kerut Kening
 Muka Tegang
 Tonus Otot Meningkat
 Napas Pendek dan Cepat
 Muka Merah

Cara Penilaian kecemasan adalah dengan

memberikan nilai dengan kategori:
0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada
3 = berat/lebih dari ½ gejala yang ada
4 = sangat berat semua gejala ada
Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai
skor dan item 1-14 dengan hasil:
1. Skor kurang dari 6 = tidak ada kecemasan.
2. Skor 7 – 14 = kecemasan ringan.
3. Skur 15 – 27 = kecemasan sedang.
4. Skor lebih dari 27 = kecemasan berat.
 Lampiran 2a

LEMBAR OBSERVASI PENGUKURAN TINGKAT

ANSIETAS SEBELUM PENERAPAN HIPNOSIS LIMA JARI
PADA ....

No Indikator Subjek I Skor Subjek II Skor

1 Perasaan Cemas firasat
buruk, takut akan
pikiran sendiri, mudah
tensinggung.
2 Ketegangan merasa
tegang, lesu, tidak
bisa istirahat
tenang,mudah
terkejut, mudah
menangis, gemetar,
gilisah
3 Ketakutan: takut
terhadap gelap,
terhadap orang asing,
bila tinggal sendiri dan
takut pada binatang
besar, pada keramaian
lalu lintas, dan
kerumunan orang
banyak
4 Gangguan tidur sukar
memulai tidur,
terbangun pada malam
hari, tidur tidak pulas
dan mimpi buruk.
5 Gangguan kecerdasan:
penurunan daya ingat,
mudah lupa dan sulit
konsentrasi.
6 Perasaan depresi:
hilangnya minat,
berkurangnya
kesenangan pada hoby,
sedih, perasaan tidak
menyenangkan
sepanjang hari.
7 Gejala somatik: nyeri
pada otot-otot dan
 kaku, gertakan gigi,
suara tidak stabil dan
kedutan otot
8 Gejala sensorik:
perasaan ditusuk-tusuk,
penglihatan kabur,
muka merah dan pucat
serta merasa lemah.
9 Gejala kardiovaskuler:
takikardi, nyeri di dada,
denyut nadi mengeras
dan detak jantung
hilang sekejap.
10 Gejala pemapasan: rasa
tertekan di dada,
perasaan tercekik,
sering menarik napas
panjang dan merasa
napas pendek.
11 Gejala gastrointestinal:
sulit menelan,obstipasi,
berat badan menurun,
mual dan muntah, nyeri
lambung sebelum dan
sesudah makan,
perasaan panas di
perut.
12 Gejala urogenital:
sering BAK, tidak
dapat menahan air
seni, aminorea, ereksi
lemah atau impotensi.
13 Gejala vegetatif:
mulut kering, mudah
berkeringat, muka
merah, bulu roma
berdiri, pusing atau
sakit kepala.
14 Perilaku sewaktu
wawancara: gelisah,
jari-jari gemetar,
mengkerutkan dahi
atau kening, muka
tegang, tonus otot
meningkat dan napas
pendek dan cepat.
 Lampiran 2a

LEMBAR OBSERVASI PENGUKURAN TINGKAT

ANSIETAS SETELAH PENERAPAN HIPNOSIS LIMA JARI
PADA ....

No Indikator Subjek I Skor Subjek II Skor

1 Perasaan Cemas firasat
buruk, takut akan
pikiran sendiri, mudah
tensinggung.
2 Ketegangan merasa
tegang, lesu, tidak
bisa istirahat
tenang,mudah
terkejut, mudah
menangis, gemetar,
gilisah
3 Ketakutan: takut
terhadap gelap,
terhadap orang asing,
bila tinggal sendiri dan
takut pada binatang
besar, pada keramaian
lalu lintas, dan
kerumunan orang
banyak
4 Gangguan tidur sukar
memulai tidur,
terbangun pada malam
hari, tidur tidak pulas
dan mimpi buruk.
5 Gangguan kecerdasan:
penurunan daya ingat,
mudah lupa dan sulit
konsentrasi.
6 Perasaan depresi:
hilangnya minat,
berkurangnya
kesenangan pada hoby,
sedih, perasaan tidak
 menyenangkan
sepanjang hari.
7 Gejala somatik: nyeri
pada otot-otot dan
kaku, gertakan gigi,
suara tidak stabil dan
kedutan otot
8 Gejala sensorik:
perasaan ditusuk-tusuk,
penglihatan kabur,
muka merah dan pucat
serta merasa lemah.
9 Gejala kardiovaskuler:
takikardi, nyeri di dada,
denyut nadi mengeras
dan detak jantung
hilang sekejap.
10 Gejala pemapasan: rasa
tertekan di dada,
perasaan tercekik,
sering menarik napas
panjang dan merasa
napas pendek.
11 Gejala gastrointestinal:
sulit menelan,obstipasi,
berat badan menurun,
mual dan muntah, nyeri
lambung sebelum dan
sesudah makan,
perasaan panas di
perut.
12 Gejala urogenital:
sering BAK, tidak
dapat menahan air
seni, aminorea, ereksi
lemah atau impotensi.
13 Gejala vegetatif:
mulut kering, mudah
berkeringat, muka
merah, bulu roma
berdiri, pusing atau
sakit kepala.
14 Perilaku sewaktu
wawancara: gelisah,
jari-jari gemetar,
mengkerutkan dahi
 atau kening, muka
tegang, tonus otot
meningkat dan napas
pendek dan cepat.

INFORMED CONSENT (PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas mengenai prosedur hipnosis
lima jari pada pasien dengan ansietas dan prosedur penelitian mendapat
kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya (bersedia/tidak bersedia) secara
sukarela untuk menjadi responden penelitian dengan penuh kesadaran serta
tanpa keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tenpa tekanan dari pihak
manapun.

Bangli,.................
...2022

Responden Peneliti
( ) ( )