RUMAH SAKIT AMELIA

Jl. Pahlawan 25A Pare Kediri Telp. (0354) 394118 Fax. (0354) 398383
E-mail : rsameliapare@ymail.com

No RM
Nama
Umur
Alamat

PENGKAJIAN ASESMEN RISIKO JATUH

:
:
:
:

Pengkajian asesmen risiko jatuh usia 60 tahun menggunakan ONTARIO MODIFIED

STRATIFY- SYDNEY SCORING
Parameter

Riwayat jatuh

Status mental

Penglihatan

Kebiasaan
berkemih

Transfer (dari
tempat tidur ke
kursi
dan
kembali
ke
tempat tidur)

Mobilitas

Skrining

Jawaban

Apakah pasien datang ke rumah

sakit karena jatuh?
Jika
tidak,
apakah
pasien
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
Apakah
pasien
disorientasi?
(salah
menyebutkan
waktu,
tempat, atau orang)
Apakah
pasien
mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah, dan
cemas)
Apakah
pasien
memakai
kacamata?
Apakah pasien mengeluh adanya
penglihatan buram?
Apakah
pasien
mempunyai
glaukoma,
katarak,
atau
degenerasi makula?
Apakah
terdapat
perubahan
perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
Memerlukan sedikit bantuan (1
orang atau dalam pengawasan)
Memerlukan bantuan yang nyata
(2 orang)
Tidak dapat duduk dengan
seimbang, perlu bantuan total
Mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan orang
lain
Menggunakan kursi roda
Imobilisasi

Ya/
Tidak
Ya/
Tidak

Keterangan Nilai

*Skor awal /
Skor ulang
skor ulang
Tgl, jam
Tgl, jam

Salah satu
jawaban Ya = 6

Ya/
Tidak
Ya/
Tidak

Salah satu
jawaban Ya = 14

Ya/
Tidak
Ya/
Tidak
Ya/
Tidak

Salah satu
jawaban Ya = 1

Ya/
Tidak
Ya/
Tidak
0
1

Ya = 2

Jumlahkan nilai
transfer dan
mobilitas;

2
3

Jika nilai total

0-3, maka
skor = 0

0
1
2
3

Jika nilai total

4-6, maka
skor = 2

TOTAL SKOR

Skor asesmen risiko jatuh :

Risiko tinggi : 17-30;

*) lingkari yang diperlukan

Skor ulang
Tgl, jam

RUMAH SAKIT AMELIA

Jl. Pahlawan 25A Pare Kediri Telp. (0354) 394118 Fax. (0354) 398383
E-mail : rsameliapare@ymail.com

Risiko sedang : 6-16;

Risiko rendah : 0-5