FORMULIR DATA RESPONDEN

Kode Responden :
Hari / Tanggal Penelitian :

Petunjuk pengisian
Beri tanda chek list (√ ) pada salah satu kotak jawaban yang anda pilih sesuai
dengan identitas anda pada setiap nomor.
A. Identitas Responden

1. Nama Responden (Inisial) :

2. Umur Responden :

3. Alamat Lengkap Responden :

4. Agama Responden :

5. Pendidikan Terakhir Ibu :

a. Lulusan SD :( )

b. Lulusan SMP :( )

c. Lulusan SMA :( )

d. Lulusan PT :( )

6. Pekerjaan Ibu :

a. Tidak Bekerja :

b. IRT :

c. PNS :

d. Swasta :

7. Jumlah Anak :

8. HPHT :
9. Tanggal Tafsiran Partus :

10. Apakah ibu mengalami kecemasan saat proses persalinan kala I

a. Ya b. Tidak
 LEMBAR OBSERVASI

TINGKAT KECEMASAN KALA I PERSALINAN

HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale)

Petunjuk pengisian:

1. Bacalah pertanyaan yang diberikan dengan baik sehingga dapat dimengerti.

2. Setiap pertanyaan hanya berlaku untuk satu jawaban.

3. Pada kuesioner, berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai dengan

sikap ibu berhubungan dengan kecemasan.

4. Jika ingin mengganti jawaban, cukup dengan mencoret jawaban pertama

dengan tanda (-), kemudian beri tanda centang (√) pada jawaban terakhir.

5. Bila kesulitan dalam menjawab dapat menanyakan langsung pada peneliti.

No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Perasaan Ansietas
 Cemas
 Firasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersinggung
2. Ketegangan
 Merasa Tegang
 Lesu
 Tidak bias istrahat tenang
 Mudah Terkejut
 Mudah Menangis
 Gemetar
 Gelisah
3. Ketakutan
 Pada gelap
 Pada orang asing
 Ditinggal sendiri
 Pada binatang besar
 Pada Keramaian Lalu Lintas
 Pada Kerumunan Orang Banyak
4. Gangguan Tidur
 Sukar Masuk Tidur
 Terbangun Malam Hari
 Tidak Nyenyak
 Bangun dengan Lesu
 Banyak Mimpi
 Mimpi – mimpi buruk
 Mimpi menakutkan
5. Gangguan Kecerdasan
 Sukar Konsentrasi
 Daya Ingat Buruk
6. Perasaan Depresi
 Hilangnya Minat
 Berkurangnya Kesenangan Pada
Hobi
 Sedih
 Bangun Dini Hari
 Perasaan berubah – ubah sepanjang
Hari
7. Gejala Somatik (sensorik)
 Tinitus
 Penglihatan Kabur
 Muka Merah atau Pucat
 Merasa Lemah
 Perasaan ditusuk tusuk
8. Gejala Somatik (Otot)
 Sakit dan Nyeri di Otot-otot
 Kaku
 Kedutan Otot
 Gigi Gemerutuk
 Suara Tidak Stabil
9. Gejala Kardiovaskuler
 Takhikardia
 Berdebar
 Nyeri di Dada
 Denyut Nadi Mengeras
 Perasaan Lesu / Lemas Seperti Mau
Pingsan
 Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10. Gejala Respiratori
 Rasa Tertekan atau Sempit di Dada
 Perasaan Tercekik
 Sering Menarik Napas
  Napas Pendek/sesak
11. Gejala Gastrointestinal
 Sulit Menelan
 Perut Melilit
 Gangguan Pencernaan
 Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
 Perasaan Terbakar di Perut
 Rasa Penuh atau Kembung
 Mual
 Muntah
 Buang Air Besar Lembek
 Kehilangan Berat Badan
 Sukar Buang Air Besar ( Konstipasi )
12. Gejala Urogenital
 Sering Buang Air Kecil
 Tidak Dapat Menahan Air Seni
 Amenorhoe
 Menorrhagia
 Menjadi Dingin (Frigid)
 Ejakulasi Praecocks – Ereksi Hilang
 Impotensi
13. Gejala Otonom
 Mulut Kering
 Muka Merah
 Mudah Berkeringat
 Pusing, Sakit Kepala
 Bulu – bulu Berdiri
14. Tingkah Laku Pada Wawancara
 Gelisah
 Tidak Tenang
 Jari Gemetar
 Kerut Kening
 Muka Tegang
 Tonus Otot Meningkat
 Napas Pendek dan Cepat
 Muka Merah
Keterangan :

Pendiskripsian tingkat kecemasan HARS adalah sebagai berikut :

Penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan kategori sebagai

berikut :

0 = Tidak ada gejala cemas sama sekali

1 = Satu dari gejala yang ada

2 = Sedang / Separuh dari gejala yang ada

3 = Berat / Lebih dari ½ gejala yang ada

4 = Sangat berat semua gejala ada

Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dari item 1-14

dengan hasil :

1. Skor kurang dari 6 = Tidak ada kecemasan

2. Skor 7 – 14 = Kecemasan Ringan

3. Skor 15 – 27 = Kecemasan sedang

4. Skor lebih dari 27 = Kecemasan berat

 Observasi Tingkat Kecemasan Sebelum dan Setelah Hypnobirthing
Petunjuk Pengisian:
Lingkari skor pada kolom yang sudah disediakan berdasarkan hasil pengamatan.

Skor
N
Indikator Kondisi Sebelum Setelah
o
Hypnobirthing Hypnobirthing
1 Ekspresi Wajah Rileks atau mengerutkan alis 1 1
Menyeringai 2 2

2 Gerakan Tubuh Tidak ada gerakan abnormal atau 1 1

gerakan menyentuh lokasi nyeri
Gelisah 2 2

3 Suara Mendesah 1 1
Menjerit atau meraung 2 2

4 Ketegangan otot Rileks atau tidak menegangkan tangan 1 1

ektremitas atas Mengepalkan telapak tangan atau 2 2
gerakan meremas sesuatu
TOTAL
 LEMBAR OBSERVASI

LAMA KALA I PERSALINAN

Petunjuk :

1. Kajilah / tanyakan awal waktu tanda – tanda persalinan ibu ( baik pada saat

di rumah atau tempat lain atau perjalanan), yang ditandai dengan :

pengeluaran lendir dan darah pervaginam dan his/kontraksi teratur.

2. Lama kala I persalinan diukur sejak awal tanda – tanda persalinan sampai

dengan pembukaan serviks lengkap (10 cm).

3. Lama kala II diukur sejak pembukaan servix lengkap sampai dengan

kelahiran bayi.

4. Ukurlah lama kala I dan kala II persalinan ibu dengan menggunakan jam

yang telah disediakan. Gunakan jam yang telah disediakan, gunakan jam

yang sama selama mengukur. Pengukuran dicatat dalam satuan waktu jam

dan menit.

5. Catatlah hasil pengukuran lama kala I dan kala II ibu pada table berikut di

bawah ini :

Tanggal dan Jam Masuk PMB Pukul :

Awal tanda – tanda persalinan kala I Pukul :

Pembukaan serviks lengkap (10 cm ) Pukul :

Lama kala I persalinan ibu (waktu) ………………Jam, ……………Menit

Lama kala II persalinan ibu (waktu) ………………Jam,…………….Menit

Total lama persalinan (waktu) ………………Jam, …………….Menit

 PROTAP AFIRMASI PENELITIAN

1. Saat anda telah menjalani proses awal kontraksi, selalu ingat untuk berdoa dan

berniat. Serahkan semuanya pada Tuhan dan tenangkan pikiran anda.

2. Pada awal pembukaan, kontraksi masih datang dengan tenggang waktu yang

cukup lama, sekitar setiap 15-30 menit sekali. Namun, anda mungkin telah

menyadari bahwa saatnya sudah tiba. Gunakan masa – masa ini untuk relaksasi

dan menenangkan pikiran, siapkan tenaga, mental dan fisik anda.

3. Tarik nafas panjang dari hidung buang perlahan lewat mulut secara perlahan,

rasaan setiap tarikan dan hembuskan nafas membuat anda menjadi nyaman,

semakin nyaman, tenang, semakin tenang, semakin relaks.

4. Ucapkan afirmasi “ sebentar lagi aku bertemu anakku… biarkan ia lahir dengan

selamat dan sehat. Biarkan aku tersadar dan mengingat seluruh proses kelahiran

ini…. Aku menghadapi proses kelahiran yang nyaman… kontraksi terlewati tanpa

kusadari….. proses pembukaan berlangsung cepat dan lancar…. Aku tenang dan

rileks selama proses persalinan ini berlangsung….”

5. Saat kontraksi makin kuat dan makin sering, Tarik nafas panjang kembali

hembuskan perlahan, pejamkan mata anda dan ucapkan kalimat “ Aku bias

melewati kontraksi ini, aku tenang, aku melewati kontraksi ini dengan tenang,

anakku sehat, kuat…”

6. Jika anda dapat merasakan rileks saat kontraksi, dan anda merasa mengantuk,

tidurlah dengan mempertahankan kalimat afirmasi dalam benak anda. Jika anda
 bias tidur nyenyak, itu sangat bagus karena itu berarti anda mengumpulkan tenaga

untuk proses persalinan.

7. Jika anda ingin tetap berada pada kondisi rileks yang mendalam disela sela

kontraksi, pejamkan terus mata anda walaupun anda tetap sadar akan keadaan

sekeliling.

8. Posisikan ujung lidah anda dibalik gigi atas dan tempelkan ke langit – langit

mulut. Posisi ini akan membuat rahang anda rileks sehingga mulut juga tidak akan

tegang, ingatlah bahwa rahang dan mulut yang rileks akan membuat vagina anda

rileks.

9. Lakukan semua ini seiring dengan bertambahnya pembukaan dan meningkatnya

frekuensi kontraksi. Tetaplah tenang dan rileks

10. Tetaplah fokus mengatur nafas dan berdoa. Jika pembukaan sudah hampir

lengkap. Anda akan mempunyai keinginan kuat untuk mengejan, tahanlah

keinginan itu dengan menarik nafas dalam sambil terus berdoa dan terus ucapkan

afirmasi anda.

11. Saat anda telah disiapkan proses kelahiran, ucapkan niat dan doa anda dalam hati,

bukalah mata anda, diiringi dengan nafas yang teratur rasakan baik baik saat

kontraksi datang, bayangkan anda akan segera bertemu dengan anak anda…

tiuplah pelan pelan rasakan sensasinya, kepalanya mulai turun melewati panggul,

pintu kewanitaan anda, Tarik nafas disela sela kontraksi, tiup lagi secara perlahan

sambutlah dengan tenang dan penuh kebahagiaan, biarkan dia meluncur dengan

lembut dan nyaman…

12. Nikmati semua dengan tenang dan anda sekarang berada di puncak kebahagiaan,

semua sehat, kuat dan dia menjadi matahri di keluarga anda..