Surat Permintaan Dokumen Untuk POKJA TKRS

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jalan Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: RSUDkota@palangkaraya.go.id
Website : www.RSUDkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114
Palangka Raya, 26 Oktober 2022
Nomor : 445/019/RSUD.KOM8/X/2022 Kepada Yth. :

Lampiran : 5 (Lima) Halaman 1. Direktur RSUD Kota Palangka Raya
Perihal : Permohonan Dokumen 2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha RSUD Kota
Kelengkapan Akreditasi RSUD Palangka Raya
Kota Palangka Raya 3. Kepala Seksi Penunjang Medik dan Non Medik
RSUD Kota Palangka Raya
4. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) RSUD Kota Palangka Raya
5. Ketua Komite Medik RSUD Kota Palangka Raya
6. Ketua Komite Keperawatan RSUD Kota Palangka
Raya
7. Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD
Kota Palangka Raya
8. Ketua Komite Etik RSUD Kota Palangka Raya
9. Ketua Satuan Pengawas Internal (SPI) RSUD Kota
Palangka Raya
10. Ketua Health Technology Assesment (HTA) RSUD
Kota Palangka Raya
11. Seluruh Kepala Instalasi RSUD Kota Palangka Raya
12. Kepala Instalasi Farmasi RSUD Kota Palangka Raya
13. Seluruh Kepala Unit/Ruangan RSUD Kota Palangka
Raya
14. Ketua Program Kerja (POKJA) Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) RSUD Kota Palangka
Raya
15. Ketua Program Kerja (POKJA) Pelayanan dan
Asuhan Pasien (PAP) RSUD Kota Palangka Raya
16. Ketua Program Kerja (POKJA) Komunikasi Efektif
(KE) RSUD Kota Palangka Raya
17. Ketua Program Kerja (POKJA) Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) RSUD Kota Palangka Raya
18. Ketua Tim PPTK RSUD Kota Palangka Raya
19. Kepala Bagian Perencanaan RSUD Kota Palangka
Raya
di-
Tempat
Sehubungan dengan adanya Akreditasi RSUD Kota Palangka Raya Tahun 2022, kami dari Program Kerja (POKJA) Tata
Kelola Rumah Sakit (TKRS) membutuhkan kelengkapan dokumen dari Bapak/Ibu/Sdra(i) sekalian. Berkenaan dengan hal
tersebut, kami lampirkan beberapa dokumen yang harus dipenuhi.
Mengingat pentingnya dokumen dari Bapak/Ibu/Sdra(i) sekalian untuk pemenuhan Akreditasi RSUD Kota Palangka Raya
Tahun 2022, agar sesegera mungkin dapat kami terima.
Demikian surat ini disampaikan agar segera ditindak lanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Koordinator Program Kerja (POKJA)

Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
DINAS KESEHATAN
Palangka Raya 73114
Boy Legaspy Andin, S.Kep., MM

NIP. 19790613 199803 1 001
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN

NOMOR 445/019/RSUD.KOM8/X/2022
TENTANG
DOKUMEN KELENGKAPAN AKREDITASI
Berikut ini daftar permohonan kelengkapan dokumen yang diperlukan oleh Program Kerja TKRS,
sebagai berikut:
Permohonan Kelengkapan Dokumen yang Diperlukan
No. Tujuan Permintaan Dokumen
1 Direktur RSUD Kota Palangka Raya 1. SK Pembentukan Diklatlit
2 Kepala Sub Bagian Tata Usaha RSUD 1. Pedoman Pengorganisasian RSUD Kota Palangkaraya
Kota Palangka Raya 2. Data Kepegawaian RSUD Kota Palangka Raya Meliputi SK PNS,
CPNS, STR, SIPP, SIPB,SIK,SIA,KK, Sertifikat, dll
3. Bukti Rapat, Dan Dokumen Perencanaan SDM Dan Penyusunan
Pola Ketenagakerjaan
4. SK Kebijakan Perencanaan SDM RSUD Kota Palangka Raya
5. Bukti Dokumentasi Kegiatan Seleksi Penerimaan Pegawai Kontrak Di
6. Laporan Pelkasanaan Kegiatan Seleksi Penerimaan Pegawai
Kontrak
7. Dokumen Pelaksanaan Orientasi Umum Calon Pegawai Kontrak
8. SK Format Dan Isi Yang Seragam Untuk Dokumen Perencanaan
9. Bukti Kompetensi Staf Klinis (Sertifikat Pelatihan Ijazah, STR,
SIPP,SIP, STRA, SIPA, dll)
10. Dokumen kajian dari pimpinan RS dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf yang dilengkapi dengan data
dan info mutu dan dampak terhadap keselamatan; undangan, materi,
daftar hadir dan notulensi tentang perencanaan ketenagaan RS
11. Regulasi tentang penggunaan data dan informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan
dan melakukan rotasi staf
12. Penggunaan rekomendasi dari organisasi professional dan sumber
berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya; undangan, materi, daftar hadir dan
notulensi pengambilan keputusan pengaadaan sumber daya
3 Kepala Seksi Penunjang Medik Dan 1. Pedoman Pengorganisasian Masing-Masing Unit Kerja
Non Medik RSUD Kota Palangka Raya 2. Bukti Proses Pengaduan
4 Ketua Komite Peningkatan Mutu Dan 1. SK Pembentukan Komite PMKP (Yang Berisi Susunan Organisasi,
Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Uraian Tugas, Fungsi Komite PMKP)
Kota Palangka Raya 2. Laporan Program PMKP Pertriwulan (Yang Berisi Undangan Rapat,
Daftar Hadir, Laporan, Evaluasi Perbaikan)
DINAS KESEHATAN
Palangka Raya 73114
3. Laporan Pengkajian Manajemen Resiko Per 6 Bulan (Yang Berisi

Undangan Rapat, Daftar Hadir, Laporan, Evaluasi Perbaikan)
4. Dokumen Pelaksanaan Perencanaan Program PMKP, Pemilihan
Pelayanan Prioritas, Pemilihan Indikator Mutu Unit Kerja
5. Bukti Rapat Pemilihan Prioritas Dan Mutu Pada Unit
6. SK Penetapan Indikator Mutu Unit Kerja
7. SK Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
8. Spo Pengumpulan Data PMKP
9. Bukti Rapat PMKP
10. Bukti Usulan Indikator Mutu Unit
11. Bukti Laporan Berkala Capaian Im
12. Laporan Indikator Mutu Unit Pertriwulan
13. Program Budaya Keselamatan RSUD Kota Palangka Raya
14. Pelatihan Budaya Keselamatan Bagi Praktisi Kesehatan Dan Staf
Lainnya (Meliputi TOR/KAK, Undangan, Daftar Hadir, Materi,
Evaluasi Dan Sertifikat)
15. Penyediaan Bahan Informasi Terkait Budaya Keselamatan Dan
Laporan Penggunaan Bahan Informasi Tersebut
16. Penyediaan Alur/Sistem Pelaporan Bila Ada Insiden Terkait Budaya
Keselamatan
17. Laporan Data Staf Yang Mencukupi Dan Telah Terlatih Dalam
Budaya Keselamatan
18. Tersedianya Sumber Daya Informasi Dan Teknologi Yang
Mendukung Dan Mendorong Budaya Keselamatan
19. Bukti IT Sistem Pelaporan Insiden Terkait Budaya Keselamatan
(Bersifat Rahasia, Sederhana, Mudah Diakses)
20. Laporan Pelaku Perilaku Yang Tidak Diinginkan, Analisis Laporan,
Dan Evaluasi
21. Laporan Survei Pengukuran Indikator Mutu Budaya Keselamatan
(Berisi Bukti Survei, Analisis, Evaluasi Perbaikan)
22. Laporan Penerapan Budaya Keselamatan Yang Adil (Just Culture)
Terhadap Staf Yang Terkait Laporan Budaya Keselamatan
23. Pedoman Pelaksanaan Manajemen Resiko
24. Implementasi Manajemen Resiko (dapat berbentuk Banner)
25. Dokumen Daftar Resiko yang Diprioritaskan
26. Pedoman Alur Pelaporan Kejadian Resiko
27. Data Laporan Kejadian Resiko/Identifikasi & Evaluasi, Serta
Penanganan Resiko di Tiap Unit
28. Formulir Analisis Resiko
5 Ketua Komite Medik RSUD Kota 1. Dokumen Kumpulan Clinical Pathways
Palangka Raya 2. Dokumen Kumpulan Panduan Praktek Klinis
3. Panduan Clinical Pathways
4. SK Pemberlakuan Clinical Pathways
5. Keputusan Direktur Tentang Panduan Clinical Pathways Di RSUD
Kota Palangka Raya
6. Bukti Rapat Komite Medik
7. Laporan Audit Medik
DINAS KESEHATAN
Palangka Raya 73114
8. Evaluasi Praktik Dokter

9. Dokumen laporan pertanggung jawaban komite medik, komite
keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya meliputi:
a. Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesi;
b. Menyusun kebijakan, pedoman, prosedur serta protokol, tata
hubungan kerja, alur klinis dan dokumen yang mengatur layanan
klinis;
c. Menyusun kode etik profesi; dan
d. Memantau mutu pelayanan pasien
10. Rencana program kerja komite medik, komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan lain
11. Program kerja tahunan komite medik, komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan lain yang telah terlaksana dan ditanda
tangani oleh Direktur serta Ketua Komite
12. Program kerja komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lain yang belum terlaksana serta hambatan dalam
pelaksanaan program kerja
6 Ketua Komite Keperawatan RSUD Kota 1. Evaluasi Praktik Keperawatan Dan Kebidanan
Palangka Raya
7 Ketua Komite Tenaga Kesehatan 1. Evaluasi Praktik Tenaga Kesehatan Lainnya
Lainnya RSUD Kota Palangka Raya 2. Dokumen laporan pertanggung jawaban komite medik, komite
keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya meliputi:
a. Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesi;
b. Menyusun kebijakan, pedoman, prosedur serta protokol, tata
hubungan kerja, alur klinis dan dokumen yang mengatur layanan
klinis;
c. Menyusun kode etik profesi; dan
d. Memantau mutu pelayanan pasien
3. Rencana program kerja komite medik, komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan lain
4. Program kerja tahunan komite medik, komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan lain yang telah terlaksana dan ditanda
tangani oleh Direktur serta Ketua Komite
5. Program kerja komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lain yang belum terlaksana serta hambatan dalam
pelaksanaan program kerja
8 Ketua Komite Etik RSUD Kota 1. SK Penetapan Komite Etik, Yang Berisi Susunan Tim Komite Etik
Palangka Raya (Ketua, Sekretaris Dan Anggota); Tugas Dan Fungsi Komite Etik;
Dan Ditanda Tangani Oleh Direktur Rumah Sakit
2. Program Kerja Komite Etik, Yang Berisi Halaman Judul, Kata
Pengantar, Daftar Isi, Bab I Pendahuluan, Bab II Latar Belakang, Bab
III Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus, Bab IV Kegiatan Pokok Dan
Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan Kegiatan, Bab V Sasaran, Bab
VI Jadwal Pelaksanaan Kegiatan, Bab VII Evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan, Bab VIII Pencatatan Dan Pelaporan Dan Ditandatangani
Oleh Direktur Dan Ketua Komite Etik
3. Pedoman/Panduan Kode Etik Dan Sop Yang Mengacu Pada Kodersi
DINAS KESEHATAN
Palangka Raya 73114
(Kode Etik Rumah Sakit Indonesia)

4. Penyusunan Dan Penetapan Kerangka Kerja Pelaporan Dan
Pengelolaan Etik Rumah Sakit Yang Berisi Penanganan Masalah
Finansial, Pemasaran, Penerimaan Pasien, Transfer Pasien,
Pemulangan Pasien Dan Konflik Etik Antar Pasien Serta Konflik
Kepentingan Staf Yang Bertentangan Dengan Hak Dan Kepentingan
Pasien
5. Pedoman Pengelolaan Kode Etik Rumah Sakit
6. Laporan Yang Berisi Pelanggaran Kode Etik Dan Evaluasi Yang
Diberikan RS, Berupa Form Pelaporan Pelanggaran Kode Etik,
Analisis Pelanggaran, Tindakan Hukum Yang Diberikan (Evaluasi)
7. Pelaksanaan Pelatihan Pengelolaan Etik Rumah Sakit Bagi Praktisi
Kesehatan Dan Staf Lainnya Meliputi TOR/KAK, Undangan, Daftar
Hadir, Materi, Laporan, Evaluasi Dan Sertifikat
9 Ketua Satuan Pengawas Internal (SPI) 1. SK Pembentukan Satuan Pengawas Internal (SPI) RSUD Kota
RSUD Kota Palangka Raya Palangka Raya
2. Program Satuan Pengawas Internal (SPI) RSUD Kota Palangka
Raya
3. Laporan Evaluasi Program Satuan Pengawas Internal (SPI) RSUD
Kota Palangka Raya (Yang Berisi Undangan Rapat, Daftar Hadir,
Laporan, Evaluasi Perbaikan)
10 Ketua Health Technology Assesment 1. SK pembentukan tim HTA (Health Technology Assessment) untuk
(HTA) RSUD Kota Palangka Raya pengadaan alat kesehatan, tugas tim dan ditanda tangani oleh
Direktur RS
2. Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan RS dalam membuat
keputusan pembelian dan penggunaan alat baru dilengkapi dengan
data dan informasi mutu dan dampak terhadap keselamatan;
undangan, materi, daftar hadir dan notulensi
11 Seluruh Kepala Instalasi RSUD Kota 1. Pedoman Pelayanan
Palangka Raya
12 Kepala Instalasi Farmasi RSUD Kota 1. Bukti tentang titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan
Palangka Raya dan membuat keputusan berdasarkan risiko; undangan, materi,
daftar hadir, notulensi
2. Regulasi proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan
3. Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu; undangan,
materi, daftar hadir dan notulensi
4. Bukti pemberitahuan kepada produsen dan/atau distributor bila
menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu; undangan, materi, daftar hadir dan notulensi
5. Surat keluar RS pada distributor tentang perbekalan yang tidak stabil
terkontaminasi, rusak, atau palsu
13 Seluruh Kepala Unit/Ruangan RSUD 1. Bukti Permintaan Pengadaan Barang Dan Jasa Di Ruang Lingkup
Kota Palangka Raya RSUD Kota Palangka Raya
2. Bukti Pengaduan Dari Unit Layanan
3. Bukti Hand Over Dari Masing-Masing Unit Kerja (Catatan
Perkembangan Dan Timbang Terima Pasien)
4. Bukti Pelaksanaan Komunikasi Efektif Antara Ppa Dan Staf Klinis
DINAS KESEHATAN
Palangka Raya 73114
(Catatan Perkembangan Pasien)

14 Ketua Program Kerja (Pokja) 1. Materi, Dokumentasi Pelaksanaan In House Training Yang
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Diselenggarakan Di RSUD Kota Palangka Raya
(PPI) RSUD Kota Palangka Raya
Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP) Diselenggarakan Di RSUD Kota Palangka Raya
Komunikasi Efektif (KE) RSUD Kota Diselenggarakan Di RSUD Kota Palangka Raya
Palangka Raya
17 Ketua Program Kerja (POKJA) 1. Regulasi tentang pengarahan, pendukungan dan pengawasan pada
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan program penanggulangan kedaruratan dan bencana
(MFK) RSUD Kota Palangka Raya 2. Implementasi pengarahan (dokumen dapat berbentuk
rapat/pertemuan), pendukungan (dokumen dapat berbentuk
anggaran dan atau SDM, pelatihan-pelatihan, simulasi dan perbaikan
fasilitas), pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana (dokumen dapat
berbentuk hasil supervise atau rapat evaluasi)
18 Ketua Tim PPTK RSUD Kota Palangka 1. Regulasi tentang penggunaan data, informasi mutu dan dampak
Raya terhadap keselamatan pasien, pada keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru
19 Kepala Bagian Perencanaan RSUD 1. Regulasi tentang arahan, dukungan dan pengawasan terhadap
Kota Palangka Raya penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK)
2. Implementasi pengarahan (dokumen dapat berbentuk
rapat/pertemuan), pendukungan (dokumen dapat berbentuk
anggaran dan atau SDM) dan pengawasan penggunaan sumber
daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK) berupa:
a. Penunjukan pemilihan TIK
b. Laporan secara periode TIK
c. Pengadaan sarana prasarana TIK
Demikian daftar permintaan kelengkapan dokumen yang diperlukan pada Akreditasi RSUD Kota Palangka Raya Tahun 2022
agar dapat ditindak lanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Palangka Raya, 26 Oktober 2022

Koordinator Program Kerja (POKJA)
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Boy Legaspy Andin, S.Kep., MM

NIP. 19790613 199803 1 001

Surat Permintaan Dokumen Untuk POKJA TKRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permintaan Dokumen Untuk POKJA TKRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

Palangka Raya, 26 Oktober 2022

Nomor : 445/019/RSUD.KOM8/X/2022 Kepada Yth. :

Koordinator Program Kerja (POKJA)

Boy Legaspy Andin, S.Kep., MM

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN

3. Laporan Pengkajian Manajemen Resiko Per 6 Bulan (Yang Berisi

8. Evaluasi Praktik Dokter

(Kode Etik Rumah Sakit Indonesia)

(Catatan Perkembangan Pasien)

Palangka Raya, 26 Oktober 2022

Boy Legaspy Andin, S.Kep., MM

Anda mungkin juga menyukai