SURAT TUGAS

Nomor : 440 /013 / SDK- Alkes / IV /2017

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah

No.161/SDK/IV/2017 Tanggal 11 April Tahun 2017 Perihal Penyuluhan untuk Perusahaan
Rumah Tangga Alkes dan PKRT , maka dengan ini kami menugaskan :

1. Nama : Dra. SUDARMINI, Apt. M.Mkes.

NIP : 19640427 199203 2 008
Gol : IV c
Jabatan : Pelaksana Seksie Alkes
Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya

Sebagai pendamping CV. ERA MANDIRI RAYA pada penyuluhan tersebut diatas yang akan
dilaksanakan pada tanggal 13 April 2017 tempat Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengahi
Palangka Raya.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 12 April 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PALANGKARAYA

Drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes

Pembina
NIP. 19650910 199303 1 012
 SURAT TUGAS
Nomor : 440 /014 / SDK- Alkes / IV /2017

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah

No.195/SDK-1/IV/2017 Tanggal April Tahun 2017 Perihal Sampling Produk Alkes & PKRT ,
maka dengan ini kami menugaskan :

1. Nama : Dra. SUDARMINI, Apt. M.Mkes.

NIP : 19640427 199203 2 008
Gol : IV c
Jabatan : Pelaksana Seksie Alkes
Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya

Sebagai pendamping pada kegiatan Sampling Produk Alat Kesehatan dan PKRT ke Sarana
Distribusi Alat Kesehatan dan PKRT serta Fasyankes , yang akan dilaksanakan pada hari
tanggal 25 - 26 April 2017 tempat wilayah Kota Palangka Raya.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 20 April 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PALANGKARAYA

Drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes

Pembina
NIP. 19650910 199303 1 012
 Palangka Raya, 11 April 2017

Nomor : 440/013/SDK-Alkes/IV/2017 Kepada :

Lampiran : 1 (satu ) lembar Yth. Penanggung Jawab Farmasi
Perihal : Penyuluhan untuk Perusahaan CV. ERA MANDIRI RAYA
Rumah Tangga Alkes & PKRT di –
Palangka Raya

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah

No.161/SDK/IV/2017 Tanggal 11 April Tahun 2017 Perihal Penyuluhan untuk Perusahaan
Rumah Tangga Alkes dan PKRT , maka dengan ini kami menginformasikan kepada saudara
sebagai Penanggung Jawab Farmasi CV. ERA MANDIRI RAYA untuk mengikuti Penyuluhan
Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang akan
diselenggarakan pada tanggal 13 April 2017 tempat Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan
Tengahi Palangka Raya.

Demikian Surat Pemberitahuan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 12 April 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PALANGKARAYA

Drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes

Pembina
NIP. 19650910 199303 1 012
 Palangka Raya, 27 Agustus 2018

Nomor : 440/035 /SDK-Alkes/VIII/2018 Kepada :

Lampiran : 1 (satu ) berkas Yth. Kepala UPT. Puskesmas
Perihal : Rencana Tindak Lanjut (RTL) Se – Kota Palangka Raya
Pertemuan Pengelolaan Alat di -
Kesehatan Kota Palangka Raya Palangka Raya
Tahun 2018.

Menindaklanjuti hasil pertemuan pengelolaan alat kesehatan kota Palangka Raya

pada tanggal 19 Juli tahun 2018 , maka bersama ini disampaikan Rencana Tindak Lanjut (RTL)
hasil pertemuan tersebut yang telah disepakati oleh peserta pertemuan.
Diharapkan Puskesmas dan Rumah Sakit Kota Palangka Raya melalui pengelola Alat
kesehatan dan pengelola barang inventaris serta didukung kebijakan kepala Puskesmas dan
Direktur Rumah Sakit Kota Palangka Raya untuk memfasilitasi kegiatan dan mengalokasikan
anggaran yang diperlukan untuk kelancaran pengelolaan alat kesehatan disarana pelayanan
kesehatan masing-masing.

Demikian Surat Rencana Tindak Lanjut (RTL) disampaikan untuk dapat

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PALANGKARAYA

Drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes

Pembina Tk. I
NIP. 19650910 199303 1 012
 SURAT TUGAS
Nomor : 440/ 015 /SDK-ALKES/ST/VII/2018

DASAR : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapraja Palangka Raya (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2004 Nomor125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
Sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua
atas Undang-Undang Nomor.32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Nergara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 49/PMK.02/2017 Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2018.
4. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 Tentang Organisasi dan Tata Kerja
Badan Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka Raya ;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya No.17 Tahun 2017 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2018 ( Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2017 No. 17 ) ;
6. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan Dinas bagi Pejabat
Negara , Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai Negri Sipil , Calon Pegawai Negri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintah Kota Palangka Raya;
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 54 Tahun Tahun Tentang Perjalanan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah ( Berita Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2017 Nomor 54 );
8. Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) Dinas Kesehatan Nomor : 188.45/2/2018 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2018

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Dra. SUDARMINI, Apt. M.Mkes.

NIP : 19640427 199203 2 008
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda, IV / c
Jabatan : Pelaksana Seksie Alkes

2. Nama : TRIS SEPTIANINGSIH , A.Md Farm.

NIP : 19870910 200904 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I , II / d
Jabatan : Pelaksana Seksi Farmasi

Untuk : 1. Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka Pemeriksaan Sarana Toko Alat Kesehatan Cahaya
Sang Timur pada tanggal 24 Juli 2018 pada pukul 10.00 WIB sampai selesai
2. Melapokan kedatangannya kepada pejabat setempat
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas Kepada Plt Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Raya
4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan : di Palangka Raya

 Pada tanggal : 23 Juli 2018

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PALANGKARAYA

drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes

Pembina TK. I
NIP. 19650910 199303 1 012

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

TOKO ALAT KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA

Nomor : 440/020/SDK-Alkes/V/2017

Pada hari ini Senin tanggal 15 bulan Mei tahun 2017 kami yang bertanda tangan di
bawah ini sesuai Surat Perintah Kepala dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Nomor
: 440/019/SDK-Alkes/V/2017
Telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap

I. TOKO ALAT KESEHATAN

1. Nama Toko Alat Kesehatan : ALWI MEDICINE
2. Nama Pimpinan Perusahaan : Yahya Yuliana Dewi
3. Nama Penanggung Jawab : Syahrial Effendi A.Md.AK
4. NPWP : 73.860.261.4-711.000
5. Alamat & No. Telp. Perusahaan : Jl. Sisingamangaraja No. 8 Kota
Palangka Raya.
Pemeriksaan ini dilakukan sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Toko Alat
Kesehatan dengan hasil sebagai berikut :

II. LOKASI TOKO ALAT KESEHATAN

1. Lokasi : Kawasan Industri ( ) Pertokoan (*)

2. Bangunan terdiri dari : Permanen (*) Semi Permanen ( )
3. a. Ruang Administrasi : Ada (* ) Tidak ( )
4. b. Luas : 78 m2
5. Fasilitas - fasilitas
5.1 Penerangan : Baik ( * ) Cukup ( )
5.2 Ventilasi : Baik (* ) ( )
5.3 Pengatur Suhu : Ada
5.4 Ruang Penyimpanan : Ada
5.5 Fasilitas Penyimpanan : Ada
5.6 Alat Pemadam Kebakaran : Ada

III. ADMINISTRASI

1. Surat Permohonan : Ada

2. Salinan Akte Notaris : Tidak ada
3. Izin HO/UUG : Ada
4. SIUP Kecil : Ada
5. Peta Lokasi : Ada
6. Denah Ruangan : Ada

7. Perlengkapan Administrasi
7.1 Surat Pesanan : Ada
7.2 Faktur Penjualan : Ada
7.3 Kwitansi : Ada
7.4 Kartu Stok : Ada
7.5 Buku Pembelian : Ada
7.6 Buku Penjualan : Ada

Mengetahui Petugas Pemeriksa

Pimpinan Perusahaan
1.Nama :Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si
Nip : 19630817 199203 2 007
TTD : .................................

= Yahya Yuliana Dewi = 2. Nama : Dra. Sudarmini, Apt.M.MKes

Nip. : 19640427 199203 2 008
TTD : .................................

3. Nama :Hendra Agung Cahyono S.ST

Nip. :198412 200604 1 003
TTD : .................................

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PALANGKARAYA

drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes

Pembina
NIP. 19650910 199303 1 012
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 440/018/SDK-Alkes/V/2017
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Laporan hasil pemeriksaan sarana
Perusahaan Rumah Tangga PKRT

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kota Palangka Raya

Sehubungan dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Nomor 440/016/SDK-Alkes/V/2017 tanggal 3 Mei 2017 perihal melakukan
pemeriksaan Sarana Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga ( PKRT )Sabun
Cuci Piring ( Kahayan Lemon ) ,maka bersama ini kami laporkan :
Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ) No. 440/017/SDK-Alkes/V/2017
Oleh Tim Pemeriksa pada Perusahaan Rumah Tangga PKRT CV. ERA MANDIRI RAYA
Jalan Lawu Kel. Palangka Kec. Jekan Raya Palangka Raya . Permohonan yang
bersangkutan telah memenuhi persyaratan . Untuk itu kami merekomendasikan
kepada yang bersangkutan dapat diberikan Sertifikat PRT Perbekalan kesehatan
Rumah Tangga ( PKRT ).

Bersama ini kami melampirkan

1. Salinan/Copy surat permohonan yang bersangkutan beserta lampiran-
lampirannya.
2. Berita Acara Pemeriksaan
3. Surat Keterangan telah mengikuti penyuluhan

Petugas Pelaksana :
1.Nama :Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si
Nip : 19630817 199203 2 007
TTD : .................................

2. Nama : Dra. Sudarmini, Apt.M.MKes

Nip. : 19640427 199203 2 008
TTD : .................................

3. Nama :Seawani Wacana S.Farm.Apt

Nip. :19790924 200604 2 007
TTD : .................................
 SURAT TUGAS
Nomor : 440 / 016 / SDK- Alkes / V /2017

Menindak lanjuti Surat Permohonan CV. Era Mandiri Raya alamat jalan Lawu Kel.
Palangka Kec. Jekan Raya Tanggal 03 April 2017 tentang Permohonan untuk mendapatkan
Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga ( PKRT ) Sabun Cuci
Piring ( Kahayan Lemon ).
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 70 Tahun 2014 Tentang
Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga , maka
dengan ini kami menugaskan :

1. Nama : Dra. Hj. AGUSTINAWATI U, Apt.,M.Si

NIP : 19630817 199203 2 007
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

2. Nama : Dra. SUDARMINI, Apt. M.Mkes.

NIP : 19640427 199203 2 008
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda /IV c
Jabatan : Pelaksana Seksie Alkes

3. Nama : SEAWANI WACANA .S.Farm. Apt.

NIP : 19790924 200604 2007
Pangkat/Gol : Penata TK. I / IIId
Jabatan : Kepala Seksi SDMK

Untuk melakukan Pemeriksaan Sarana Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (

PKRT ) Perusahaan Rumah Tangga CV. ERA MANDIRI RAYA pada tanggal 5 Mei 2017.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya
Palangka Raya , 3 Me
Mewakili ,
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKARAYA

dr. DEWI RAMA DEWA ,M.Mkes

NIP. 19701014 200604 2 005
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
TOKO ALAT KESHATAN
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA

Nomor : 440/006/SDK-Alkes/ST/II/2019

Pada hari ini Rabu tanggal 13 bulan February tahun 2019 kami yang bertanda
tangan di bawah ini sesuai Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Nomor : 440/005/SDK-ALKES/ST/II/2019 tanggal 11 February 2019
Telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap sarana

I. TOKO ALAT KESEHATAN

1. Nama Toko Alat Kesehatan : Toko Alkes ARKAN MEDILAB

2. Nama Pemilik /Pimpinan :
3. Alamat dan no telp. Toko Alkes : Jl. Raya Galaxi No. 11 B Palangka Raya
4. Nama Penanggung Jawab :
5. NPWP :

Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk menerbitkan Izin Toko
Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut :

II. LOKASI TOKO ALAT KESEHATAN

1. Lokasi : Kawasan Industri ( ) Pemukiman ( )

2. Bangunan terdiri dari : Permanen ( ) Semi Permanen ( )
3. a. Ruang Administrasi : Ada ( ) Tidak ada ( )
4. b. Luas : m2
5. Fasilitas - fasilitas
5.1 Penerangan : Baik ( ) Cukup ( )
5.2 Ventilasi : Baik ( )Kurang ( )
5.3 Ruang Penyimpanan :
5.4 Alat Pemadam Kebakaran : Ada ( ) Tidak ada ( )

III. ADMINISTRASI

1. Surat Permohonan :
2. Salinan Akte Notaris :
3. SIUP :
4. Izin HO/UUG :
5. Peta Lokasi :
6. Denah Ruangan :
7. Perlengkapan Administrasi

7.1 Surat Pesanan :

7.2 Faktur Penjualan :
7.3 Kwitansi :
7.4 Kartu Stok :
7.5 Buku Pembelian :
7.6 Buku Penjualan :

Mengetahui Petugas Pemeriksa

Pimpinan / Pemilik
1.Nama : Dra. Sudarmini, Apt.M.Mkes
Nip : 19640427 199203 2 008
TTD : .................................

= = 2. Nama : Faisal Ramadhan , A.md., Farm.

Nip. : -
TTD : ...................................

3. Nama :
Nip. :
TTD : .................................

Mengetahui ,
An. Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKARAYA
Kabid SDK

Dra. Hj. AGUSTINAWATI U, Apt.,M.Si

NIP. 19630817 199203 2 007
 SURAT TUGAS
Nomor : 440 / / SDK- Alkes / VII /2018

Menindak lanjuti Surat a Yuliana Dewi Pemilik Toko Alat Kesehatan Alwi Medicine
alamat jalan Sisingamangaraja No. 8 Palangka Raya tanggal 02 Mei 2017 , tentang
Permohonan untuk mendapatkan Izin Toko Obat.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1191/MenKes/Per/VIII/2010
tentang Penyaluran Alat Kesehatan serta Pedoman Toko Alat Kesehatan , maka dengan ini
kami menugaskan :

1. Nama : Dra. Hj. AGUSTINAWATI U, Apt.,M.Si

NIP : 19630817 199203 2 007
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

2. Nama : Dra. SUDARMINI, Apt. M.Mkes.

NIP : 19640427 199203 2 008
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda /IV c
Jabatan : Pelaksana Seksie Alkes

3. Nama : Hendra Agung Cahyono S.ST

NIP : 19841230 200604 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda TK. I / IIIb
Jabatan : Pelaksana Fungsional Alkes

Untuk melakukan Pemeriksaan Sarana Toko Alat Kesehatan Alwi Medicine pada tanggal 12
Mei 2017 pada pukul 09.00 WIB sampai selesai .
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 12 Mei 2017

Mewakili,
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKARAYA

Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si
Nip : 19630817 199203 2 007

Nomor : 440/021/SDK-Alkes/V/2017 Kepada :

Lampiran : 1 (satu ) berkas Yth. Kepala Kantor Imigrasi
Perihal : Permohonan Paspor Klas I Palangka Raya
di -
PALANGKA RAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Dra. Agustinawati U. Ternate , Apt. Msi.

NIP. : 19630817 199203 2 007
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
 Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

Dengan ini memberikan izin pengurusan Paspor kepada :

Nama : Dra. Sudarmini, Apt. M.Mkes

NIP. : 19640427 199203 2 008
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Pelaksana Seksi Alat Kesehatan

Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan , sehubungan

dengan adanya rencana untuk melakukan perjalanan Ibadah Umroh ke Tanah Suci
Makkah .
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Palangka Raya , 18 Mei 2017

,
An.Plt KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKARAYA
Kabid SDK

Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si
Nip : 19630817 199203 2 007

SERTIFIKAT PERUSAHAAN RUMAH TANGGA

PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA ( PKRT )

Berdasarkan :
1. Permenkes RI No. 1189/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Produksi Alkes dan PKRT
2. Permenkes RI No. 1190/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Izin Edar Alkes dan PKRT
3. Permenkes RI No. 70 Tahun 2014 tentang Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan
dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.
4. Berita Acara Pemeriksaan Sarana Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan PKRT

Dengan ini diberikan Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga ( PKRT ) tertentu :

Nomor SP : 716271001

Nama Perusahaan : CV. ERA MANDIRI RAYA

Alamat Perusahaan : Jl. Lawu Ruko 9 Kel. Palangka Kec. Jekan Raya
Palangka Raya.
No. Telpon : 089606453533
Nama Pemilik : Drs. Ramon Tedison
Nama Penanggung Jawab Teknis : Neneng Yuliantie Alfath, Amd.Farm.
Produk yang diproduksi :
No. Nama Produk Kode Edar
 1. Sabun Cuci Piring ( Kahayan Lemon ) Botol Plastik 716271001-P09001
2. Sabun Cuci Piring ( Kahayan Lemon ) Plastik Isi Ulang 716271001-P09002

Dengan ketentuan :
Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga ini berlaku 5 ( lima ) tahun sejak tanggal dikeluarkan
1. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Bersedia dibina oleh Dinas Kesehatan Provinsi
3. Hanya berlaku untuk produk tersebut diatas
4. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka sertifikat Perusahaan Rumah Tangga
ini dapat ditinjau kembali.

Palangka Raya , 22 Mei 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKARAYA

drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes

Pembina
NIP. 19650910 199303 1 012

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 440/018/SDK-Alkes/V/2017
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Laporan hasil pemeriksaan sarana
Perusahaan Rumah Tangga PKRT

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kota Palangka Raya

Sehubungan dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Nomor 440/016/SDK-Alkes/V/2017 tanggal 3 Mei 2017 perihal melakukan
pemeriksaan Sarana Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga ( PKRT )Sabun
Cuci Piring ( Kahayan Lemon ) ,maka bersama ini kami laporkan :
Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ) No. 440/017/SDK-Alkes/V/2017
Oleh Tim Pemeriksa pada Perusahaan Rumah Tangga PKRT CV. ERA MANDIRI RAYA
Jalan Lawu Kel. Palangka Kec. Jekan Raya Palangka Raya . Permohonan yang
bersangkutan telah memenuhi persyaratan . Untuk itu kami merekomendasikan
kepada yang bersangkutan dapat diberikan Sertifikat PRT Perbekalan kesehatan
Rumah Tangga ( PKRT ).

Bersama ini kami melampirkan

4. Salinan/Copy surat permohonan yang bersangkutan beserta lampiran-
lampirannya.
5. Berita Acara Pemeriksaan
6. Surat Keterangan telah mengikuti penyuluhan

Petugas Pelaksana :
1.Nama :Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si
Nip : 19630817 199203 2 007
TTD : .................................

2. Nama : Dra. Sudarmini, Apt.M.MKes

Nip. : 19640427 199203 2 008
TTD : .................................
 3. Nama :Seawani Wacana S.Farm.Apt
Nip. :19790924 200604 2 007
TTD : .................................
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan
Proviinsi Kalimantan Tengah.
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 440/033/SDK-Alkes/VII/2018
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Laporan hasil pemeriksaan sarana
Toko Alkes Cahaya Sang Timur

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya
Di –
Palangka Raya

Sehubungan dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Nomor 440/019/SDK-Alkes/V/2017 tanggal 12 Mei 2017 perihal melakukan
pemeriksaan Sarana Toko Alat Kesehatan Alwi Medicine dengan alamat Jl.
Sisingamangaraja No. 8 , maka bersama ini kami laporkan :

Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ) No. 440/020/SDK-Alkes/V/2017

Oleh Tim Pemeriksa pada Toko Alat Kesehatan Alwi Medicine dengan alamat Jalan
Sisingamangaraja No. 8 Palangka Raya , permohonan yang bersangkutan telah
memenuhi persyaratan . Untuk itu kami merekomendasikan kepada yang
bersangkutan dapat diberikan Izin Toko Alat Kesehatan.

Bersama ini turut kami lampirkan :

1. Salinan/Copy surat permohonan yang bersangkutan beserta lampiran-

lampirannya.
2. Berita Acara Pemeriksaan

Petugas Pelaksana :
1.Nama :Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si
Nip : 19630817 199203 2 007
TTD : .................................

2. Nama : Dra. Sudarmini, Apt.M.MKes

Nip. : 19640427 199203 2 008
TTD : .................................

3. Nama : Hendra Agung Cahyono S.ST

NIP : 19841230 200604 1 003
TTD : .................................
 IZIN TOKO ALAT KESEHATAN

Berdasarkan :
1. Permenkes RI Nomor 1191/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan
2. Laporan Hasil Pemeriksaan Sarana toko alkes Alwi Medicine di Jl. Sisingamangaraja 8 No.
440/022/SDK-Alkes/V/2017 dengan BAP Nomor. 440/019/SDK-Alkes/V/2017

Dengan ini diberikan Izin Toko Alat Kesehatan :

Nomor : 440/001/SDK-Alkes/TA/V/1-2017

Nama Toko Alat Kesehatan : Alwi Medicine

Alamat Toko Alat Kesehatan : Jl. Sisingamangaraja No. 8 Palangka Raya
No. Telpon : 085245211392
Nama Pemilik/ Pimpinan : Yahya Yuliana Dewi
Nama Penanggung Jawab Teknis : Syahrial Effendi A.Md.AK

Dengan ketentuan :
1. Izin Toko Alat Kesehatan ini berlaku 5 ( lima ) tahun sejak tanggal dikeluarkan
2. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku
3. Bersedia dibina oleh Dinas Kesehatan Provinsi / Kota
4. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka Izin Toko Alat Kesehatan ini dapat
ditinjau kembali.

Palangka Raya , 22 Mei 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PALANGKARAYA

drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes

Pembina
NIP. 19650910 199303 1 012